平面内技术与平面外技术在超声引导下的斜角肌间隙臂丛神经阻滞中的临床效果

卿 帅，徐连生，王晓军

(宜宾市第一人民医院，四川 宜宾 644000)

臂丛神经阻滞因操作方便、对全身呼吸、循环影响小，是上肢手术最常用的麻醉方法。颈神经根经椎间孔发出后在斜角肌间隙汇聚成三干，因此经斜角肌间隙入路是臂丛神经阻滞的最常用入路。传统的臂丛神经阻滞依靠解剖定位存在较高的阻滞失败率，特别是在存在解剖变异时。超声适时引导技术已经开始运用于臂丛神经阻滞麻醉，其通过影像学技术来定位目标神经，把传统的通过解剖结构盲探转变为可视化下操作，麻醉医生不但可以看到穿刺针尖到达神经的位置，注射药物后可以看到药液的扩散范围，超声引导神经阻滞大大提高了操作的精准性，有助于提高神经阻滞的成功率及减少并发症。

近年来，随着对超声影像学解剖的认识和技术的日趋完善，超声在国内麻醉的领域越来越受到青睐：如动静脉穿刺[1]、外周神经阻滞[2]、疼痛治疗[3-4]等。最近研究[5]认为神经阻滞时，在高频超声的直视下注射麻醉药物能缩短麻醉操作时间，减少局部麻醉药物用量，延长麻醉作用时间，减少并发症发生。超声引导斜角肌间隙臂丛神经阻滞已经有报道，平面内穿刺进针技术和平面外穿刺进针技术是目前常用的两种穿刺方法，但如何穿刺进针无统一标准，本研究比较两种方法在臂丛神经阻滞中的便捷性、有效性及安全性，旨在为临床麻醉医生做超声引导下的臂丛神经阻滞操作提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：①研究对象：选择择期上肢手术患者60例，随机分成两组。UI组: (超声平面内技术组)30例，UO组：(超声平面外技术组)30例。②病例纳入标准：患者ASAI-II级成人，无神经系统疾患、肝肾功能不全、无局部麻醉药物过敏史，颈部无感染或破溃、神智清楚、能有效配合 。

1.2麻醉方法：患者入手术室后，监测NIBP、ECG、SpO2、RR。建立静脉通道，平卧，头偏对侧45°角，常规消毒铺巾。UI组(平面内组) ：采用平面内技术穿刺进针；UO组(平面外组)：采用平面外技术穿刺进针。穿刺到位后，在两组患者的斜角肌间隙目标神经周围注入0.5%罗哌卡因30 ml。

1.3观察指标：图像定位时间(超声探头接触到皮肤到穿刺针接触到皮肤前)、穿刺操作时间(针接触到皮肤到注药物结束)、注药30 min后针刺法评价肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经阻滞程度：未阻滞(痛觉正常)、部分阻滞(痛觉减退)完全阻滞(痛觉消失)。术中麻醉效果评价：优：患者手术过程未感到疼痛，不需辅助用药；良：轻微疼痛，但能忍受，辅助用药咪达唑仑<0.1 mg/kg,芬太尼2 μg/kg；差：疼痛难忍，改全身麻醉；记录各种并发症：局部麻醉药物中毒、血肿、声嘶、气胸、神经损伤、呼吸困难、Horner综合征。

2 结果

2.1一般情况比较:两组患者性别、年龄、身高、体重、手术时间、手术部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别例数男/女年龄(岁)身高(cm)体重(kg)手术时间(min)手术失血(ml)UI组3017/1342.12±11.28166.31±12.6764.43±11.9385.23±10.78124.63±19.24UO组3016/1441.67±12.13165.25±14.7663.59±12.9787.35±11.26118.72±18.67

2.2操作情况比较:两组神经图像定位时间无统计学意义(P>0.05)，与UI组相比，UO组穿刺操作时间缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别定位时间(s)穿刺操作时间(s)UI组67.83±3.53191.19±15.60UO组66.90±2.13137.66±18.95①

注：与UI组比较，①P<0.05

2.330 min后臂丛神经主要分支阻滞程度及麻醉效果评定情况：与UI组相比，UO组患者肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经完全阻滞的例数差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。UI组麻醉效果优良率100%，优等率87%；UO组患者麻醉效果优良率100%，优等率83%，两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 臂丛神经分支阻滞情况[ 例(%)]

神经组别例数完全阻滞部分阻滞未阻滞肌皮神经UI3028(93)2(7)0UO3027(90)2(7)0桡神经UI3029(93)1(3)0UO3030(100)00正中神经UI3027(90)3(10)0UO3026(87)4(13)0尺神经UI3026(87)3(10)1(3)UO3025(83)4(13)1(3)

2.4并发症发生情况:两组患者局麻药中毒、血肿、气胸、呼吸困难Horner综合征、声嘶、损伤发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表4 麻醉效果情况[ 例(%)]

组别例数优良差UI3026(87)4(13)0UO3025(83)5(17)0

表5 并发症发生率(例)

组别例数局部麻醉药物中毒血肿气胸呼吸困难Horner综合征神经损伤声嘶UI300000000UO300000010

3 讨论

臂丛神经阻滞因价格便宜，操作方便，作用持久，仍然是国内上肢手术麻醉的常用选择方法。传统的穿刺靠解剖定位，有一定的失败率，随后出现的神经刺激器的使用，虽然提高了成功率，但仍然属于一种盲探操作。超声技术的快速发展，让麻醉医生在做神经阻滞时，有了第三只“眼睛”，变传统的盲探操作为可视化操作，大大地提高了神经阻滞的成功率，改善了麻醉效果，减少了局部麻醉药物的中毒、血肿、神经损伤等并发症。文峰等将超声与神经刺激器用于引导小儿斜角肌间隙臂丛神经阻滞并比较发现：超声组麻醉起效时间及恢复室停留时间明显短于神经刺激器组，麻醉效果明显优于后者，术后镇痛时间显著长于后者，血管损伤的发生率也明显低于后者[6]。平面内穿刺一直以来是超声引导斜角肌间隙臂丛神经阻滞的常用方法，其优点在于可全程看到穿刺针的针体，更为直观。但由于超声与皮肤接触面积大，平面内穿刺需要从较远的部位进针，邻近组织结构不利于显示，穿刺针需要在肌肉组织中穿行较远距离而超声束比较窄，所以需要不断调整针的角度以保证针体在超声图像中显示，因此需要更多时间。平面外穿刺因穿刺点距离目标区域距离近，目标区域与周围组织解剖清晰，操作更为简便迅速，但不能有效显示全部针体位置，不够直观，虽然可以看见一部分穿刺针，但是不易确认穿刺针尖的位置。临床中常采用抖动针体或注射生理盐水来判断针尖位置，而臂丛阻滞时，当针尖触及神经外膜，患者也常有异感，目前大多数研究中采用的都是平面内穿刺技术。崔旭蕾[7]等采用超声引导斜角肌间隙臂丛神经阻滞，成功率为100%，优等率为83%，与本试验的研究结果大致相近。本试验中UO组穿刺操作时间明显短于UI组，两组患者的阻滞优良率无明显差异，臂丛神经的主要分支阻滞程度无明显差异，并发症的发生率无明显差异。UO组有1例患者出现了神经损伤，表现为麻醉消退后出现穿刺局部向上肢远端的放射痛，VAS(视觉模拟评分6分)，性质为电击痛，查体：穿刺部位无红肿，有压痛，放射痛，上肢远端有触诱发痛，拇指肌力减弱。给予地塞米松10 mg静脉滴注，2 h后患者症状减轻，继续激素治疗，48 h症状完全后疼痛症状完全消失，拇指肌力恢复。超声引导下的外周神经阻滞并发的神经损伤发生率不高，但是也有不少报道[8-9]，针尖对神经的损伤及鞘膜内注射是常见的原因[10-12]，损伤的神经在显微镜下典型的特征是脱髓鞘和沃勒变性[13]。因此，即使在超声引导下行神经阻滞，操作也应当轻柔缓慢，尽量暴露针尖、不能太靠近神经，局部麻醉药物的浓度不能太高，注射药物时应注意阻力大小，在有外周神经损伤可能的患者应避免使用神经阻滞。对于多数的麻醉医生来说，超声引导神经阻滞还是一种崭新和陌生的技术，它不但需要麻醉医生熟悉操作部位的组织解剖，还要熟悉该解剖在超声横断面下的影像学图像；同时还要具有良好的手眼协调能力[14]，使穿刺针尖避开重要组织，到达目标组织而进行神经阻滞。因此操作医生的熟练程度、超声的成像质量、阻滞方法都对阻滞的效果及成功率有一定的影响。

总之，平面内技术及平面外技术都可以较好地用于超声引导的斜角肌间隙臂丛神经阻滞，平面外技术用时更短，值得临床推广使用。