创新型SP OSCE临床技能考核体系的改革和探索

刘雪飞 梁劲峰

摘   要：众所周知国际上完整的领先的临床技能考核体系是以标准化病人（SP）为主导的客观结构化临床考试（OSCE）。以传统多站式考核为依据，制定合格的OSCE考点、训练标准的SP，改革考试项目及多样化的试题库资源，稳步建立起创新型 SP/OSCE 考核体系，应用于高职高专院校医学专业毕业生临床技能考核，对评价实习生的临床实践技能，具有高效性、公平性、真实性、确切性，是与创新型医学人才培养相匹配的客观准确的考核体系。

关键词：标准化病人  客观结构化临床考试  考核体系

高职高专医学院校惯用的考核方式采用笔试，结果是考核方法简单、考核结果不全面不细致。这样的考核方式，往往忽略了临床教学中，最重要的思维：整体临床思维。要想今后成为合格的临床医生，必须精通并有效运用医临床基本操作技能，是临床医学学习的核心。创新型标准化病人/客观结构化临床考试（SP/OSCE），1975年由英国邓迪大学的哈迪教授等人首先提出，优点是涉及考试范围宽泛，使评价体现教育目标分类学的三个领域认知、情感和精神运动，是评价临床学生能力比较系统全面的评估体系，也是满足国际医学教育根本要求（GMER）的新型考核评价体系[1]。我国执业医师资格考试为与国际接轨，不断加强合理化、规范化，因此，运用OSCE在医学临床实践技能考试中是大势所趋。SP不能作为一种独立的考试方法，SP承载了OSCE，是OSCE 评价方法的关键因素，SP训练水平和培养质量关系到考核体系的客观性和有效性。2018—2019年临床医学系在附属医院和教學医院床边教学和毕业生实践技能考核中采用标准化病人的初培，并分别应用于专科生、新入职医生考核等病史采集、体格检查等考场测验，参加上海SP培训班，打造了一支擅于表演，乐于反馈，可用度高，年龄梯队合理的 SP 精英团队，普遍认为SP与创新型医学人才培养目标相匹配，是考核分析和实践教学的核心所在，是目前临床实践考核特别是全科医生人才培养和考核的有力供给。

1  OSCE中SP的研究现状和趋势分析

美国、加拿大、日本、韩国许多医学院校采用OSCE 来考核医学生的临床技能; 以SP为载体的OSCE考试现已成为国际上标准化测试的组成部分。国内医学生过去沿用的考核体系采用纯知识性考试即纸笔考试，存在评价方法简单等缺点。创新型SP/OSCE 考试，减少了偶然性，克服了陈旧考试的死板和片面。随着国内执业医师资格实践技能考试的国际化、正规化，运用OSCE在执业医师技能考试中刻不容缓。其次，由于实习生参与病人体格检查和常规操作容易引起医疗纠纷和事故，同时为保护患者隐私，致使高职高专医学院校顶岗实习生的实习效率降低。为解决这一难题采用标准化病人（ SP） 迫在眉睫。从表演角度看，标准化病人按照脚本来表演，能准确把握病例、能忠实体现病例。作为反馈者，能评估学生的操作手法、检查顺序和沟通是否准确，降低考官打分的主观性。从指导角度看，为学生询问病史、体格检查和实操提供有效帮助，依据评分标准指导学生的差距，体现针对性的教学规律，这是更高层次的作用[2]。

2  OSCE和SP在临床教学中的优势和应用

基于床边教学和医患关系的独特性，由于病人防范观念增强，床边教学与患者沟通难，病源不足，致使一些实习生没有动手机会。实施SP/OSCE教学和考核，突破临床教学病源紧张的壁垒。利用好SP表演、反馈和指导，是新型考核评价体系，其特点时是考核标准严格规范，能对考生临床技能做出合理的评价，而且考试方法贴近临床实际，针对性强，操作性强，可行性更强。彻底颠覆了传统理论笔试纸上谈兵的考试弊病。其优势是具有针对性、可信性、真实性、可操作性，能真实评价医学生“三基”要求，符合现代职业教育培养模式。符合国际医学教育基本要求（ GMER） 的创新性临床技能评估手段[3-4]。防止培养出高分低能、重专业轻人文的医学生。

临床医学系成立SP培训管理团队，由系主任担任队长，副主任担任副队长，各教研室专任教师担任指导教师，团队分工明确，各司其职，包括SP招募广告语确定和广告宣传单印制、训练、案例脚本编写、审定，临床医学系学生会和志愿者协会全员动员参与。截止到目前已招募SP20 人，制定案例脚本20个。SP/OSCE应用于各个方面包括床边教学、实习出科考试、临床技能大赛和毕业实践技能考试，近千名学生参与，按照学生类型设计，包括临床实践的各个方面，成绩既要有SP评分，又要有教师评分，两者无特异性差异，表示SP在模拟考试中的重要作用。特意增添了医患沟通、医德医风、人文关怀、思政元素的考核，能全面、系统、真实、准确检验实习生实践水平，有推广价值。可以考虑在专科生、实习生和规培生各层面的实践技能考核中作为应用指标。

3  临床教学应用中 SP 的优劣与改良

SP是扮演病人，故缺乏真实临床症状和体征，与真实病人还存在较大差距，使用SP也不容乐观[5-6]：（1）SP招募和培养时间长、费用高，不稳定，流动性大。（2）有些SP 表演夸张失真，影响考核有效性。（3）个别SP对病情的陈述，有暗示性，与真实病人存在较大差距，尚需严格培训。我们计划尝试已经退休的教师或医生，特别是临床专业的学生具有医学背景，能调动学生学习的积极性和激发学习热情，更有利于指导学生掌握教学目标、理论知识和基本特点、磨练实操技能、养成职业道德。这是培养标准化病人的有效途径，需要继续探究。

创新型SP/OSCE临床技能考核体系对高职高专医学生临床实践能力考核更符合职业教育发展趋势，对学生实践能力考查客观真实。调查问卷分析学生满意、家长满意，用人单位满意，值得推广。

参考文献

[1] 王伟，罗晓丽，杨小利，等.新形势下实施“标准化病人”教学法的紧要性与推进策略[J].西北医学教育，2014（1）：137-139.

[2] 孟琳，付滨，王宝娟，等.标准化病人应用于问诊的教学情境设计[J].中国高等医学教育，2010（12）：81-82.

[3] 古赛，陈鸿雁，易雪，等.诊断学教学中运用标准化病人的实践与探索[J].医学教育探索，2009（5）：486-488.

[4] 吴涛，李怡，何显力，等.“PBL、标准化病人、SBME”三结合教学法在八年制临床教学中的应用研究[J].西北医学教育，2011（6）：1297-1300.

[5] 郭杰芳，施新岗，徐晓璐，等.应用学生标准化病人培养医学生医患沟通技能的研究[J].医学教育探索，2010（12）： 1706-1709.

[6] 马熠熠，姚定康，刘亚伟，等.应用标准化病人进行临床技能考核的优劣及改良探索[J].西北医学教育，2011（1）： 92-94.