广东省东莞市病例组合方式付费的经验与评价

李榆浛　刘钰曦　万崇华

摘  要：疾病诊断相关分类（Diagnosis Related Groups， 简称DRGs），它根据病人的年龄、性别、临床诊断、住院天数、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素将病人进行科学地分类，是一种能够反映病例严重程度、医疗服务强度和资源消耗程度等内容的医疗管理工具。DRGs最早出现于美国，于20世纪60年代由耶鲁大学卫生研究中心研究得出，并首次将其定名为DRGs。近些年随着我国居民医疗费用日趋高涨，不少专家学者也开始积极参与到对DRGs在中国实施的可行性的研究，北京等一线城市的大型综合医院也进行试点推行。

关键词：东莞;DRGs; 评价

一、国内外研究进展

1967年，为了进行更加科学的医疗评价，美国耶鲁大学Mill等人通过对3个州169所医院的70万份病例进行研究分析，经十年研究出第一代DRGs。通过研究经验的积累和不断解决实际应用中出现的问题和困难，DRGs进行了6次系统性改进。从分组条件、适用对象覆盖面、对其他医疗管理数据的补充、灵活性以及国际化等方面有很大程度的改善。目前美国已升级到第六代DRGs，并将其作为医疗服务付费的基础，形成了较为完善的医疗费用支付体系，有力地缓解了长年以来医疗费用高涨的问题和推动美国医疗卫生改革的发展。

美国长达二十多年的DRGs研究和显著应用成效引起了世界其他各国的强烈的研究兴趣，同时也给寻求医疗卫生改革发展的国家带来了实施方案和希望。20世纪80年代，DRGs开始传入欧洲、澳洲等国家，并迅速“本土化”创新推广。以澳大利亚为例，其结合本国医疗卫生的实际发展情况，在1992-1996年开发了AN-DRGs系统（Australian National Diagnosis Related Groups），并每年进行修订。此系统缓解了当时其政府长期医疗费用财政补贴的压力。澳大利亚政府目前澳大利亚DRGs系统已于2014年升级至AR-DRGs v8.0。

中国最早于20世纪80年代末由北京协和医院进行DRGs研究。30多年来，研究并开发DRGs相关管理工具的规模不断扩大，DRGs的发展和推广应用的步伐不断向前。2019年5月国家医疗保障局公布了疾病诊断相关分组（DRG）付费30个试点城市名单，并在10月将DRG付费国家试点技术规范和分组方案发布，这标志着我国DRG付费试点迈出了关键性的一步。

二、东莞DRGs实施效果

近十年随着我国经济的迅速发展，作为我国经济、人口大省的广东面临着人口增长和老龄化速度不断加快和形势日趋严峻的问题，继2011年DRGs在中国北京进行首个试点推广并取得良好成效之后，经过五年多的发展完善，我国包括广东在内的其他多个省份也积极响应改革的号召，迅速推广DRGs医疗付费制度并结合本省医疗卫生发展情况进行调整完善，进而逐步缓解社会医疗卫生服务需求的日益增加和居民医疗费用急速增长之间的矛盾。为全面贯彻落实党的十九大精神，切实弥补居民医保付费漏洞保障参保人员的基本权益，2017年12月，东莞市政府发布了《东莞市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》，在方案中明确了全面推行以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式，进一步完善和建立具有东莞特色的医保支付体系。

目前东莞按病种分值付费主要实行在住院医疗服务方面，根据广东省卫生健康委政务服务中心公布的2018年度广东省医疗机构DRG能力指数评价的数据，其中包括对DRG组数、总权重、病例组合指数（Case Mix Index， 简称CMI）、异地疑难病人占比、学科建设等方面的综合考量测评。DRG组数评价的是治疗病例覆盖疾病类型的广度，其数量越大表明该医疗机构能够提供的诊疗服务范围越大。总权重代表医疗机构的住院服务产出，其数值越高代表医疗机构的总产出越大。CMI估测的是医疗机构收治病例的技术难度，其数值越高表示该医疗机构收治难度大的病例数越多，医疗技术水平一定程度上较高。以下是对东莞实施DRGs的效果进行评价。

（一）实现了医疗付费方式标准化、科学化的转变

与传统的按项目付费支付模式相比，DRGs是将医疗服务全过程作为一个单位，根据确定的医疗费用标准对医疗机构进行补偿的新型付费手段。截至2018年5月，东莞已经实现按病种付费病种105种，按病种分值付费病种1152种。这种付费方式实现了宏观预测和控制医疗费用，促进了医疗资源使用的合理化、标准化和科学化，补齐了医保支付改革的短板，建立起符合东莞医疗卫生服务特点的医保支付体系，推动了医疗卫生事业向更高质量的发展。

（二）弥补医疗机构服务的漏洞，全方位提高技術、管理、服务水平

在DRGs模式中，患者进行的医疗检测、购买的药品会成为医院的成本，这样就使得医院为获得利润需要主动降低成本，因此医院在给患者看病时就会变得“精打细算”，只做必要的检查，只开有效的、必要的药物，挤去价格水分，医疗费用支出更加精准化和透明化。DRGs结算方式在控制医疗费用支出同时保证医疗质量水平上的显著成效，有力地避免了过去医疗机构分解住院、推诿病人、过度医疗等传统医保支付方式来带的弊端，对医保的信息化管理、医生的诊疗规范化也起到了有效的推动作用。

（三）保障居民更高的医保权益，提高居民就医信任度、满意度

以阑尾炎疾病为例，以往患者医保就医，需要先支付挂号费，然后支付检查费，血常规一项多少钱、拍x光片一项多少钱等等的内容一项一项收费。而DRGs则是以疾病为结算单位，将阑尾炎从开始治疗到结束相关的各种诊疗费用经过科学的计算机制打包、定价，以此作为医保支付的标准，打破了传统固定项目缴费的支付方式。大幅度减少了老百姓不必要的医疗费用支出，并且获得了更加合理、优质、高效的医疗卫生服务，提升了居民就医满意度和对医疗机构的信任度，一定程度上对缓解医患关系也起到了作用。

三、讨论

虽然广东多地对DRGs制度已经进行推广和应用，但由于缺乏既精通医学知识且有丰富诊治经验，又了解国内外医疗技术发展和医学信息标准等最新动态的人才，导致像类似DRGs这样的医疗卫生领域发展新内容和新变化的传播推广和学习应用的效率比较低。在实际应用中出现相关利益人员认知不统一甚至认识错误的现象，加大了DRGs的推广和应用难度。

DRGs付费体制需要对病人的多种因素进行分析类别，并计算不同病例组合的所需医疗费用，这就要求其拥有强大的信息化统计分析技术支撑。数据整理分析这方面目前是我国DRGs推广应用过程中的短板，满足不了其理论规划的要求，牵绊住了DRGs朝更深层次应用和更远目标发展的步伐。因此，一个能够将患者、医院和医保互联互通的信息化平台作为实行该付费方式的基础条件亟待更加完善。

医疗机构DRGs成本的计算主要包括项目打包耗材成本、机械设备运作成本、人工成本和医疗风险金成本等内容，其中的人工成本主要是指医务人员的体力和脑力劳动成本。医务人员的脑力劳动成本包含着多年的知识技术和经验积累，且不同技术层面的医务人员相应的人工成本不尽相同，在这方面如何科学合理地测算和体现医务人员自身的劳务价值、建设一套完备的成本核算体系是DRGs实施过程中一大尚待突破的难题。

四、建议

（一）多渠道提高相关利益者的认知程度

将传统学术交流和普及方式（如开展DRGs研讨会、培训会）与时代发展的潮流元素——互联网大数据、5G技术等创新手段相结合，多渠道让与DRGs利益切身相关的主体真正了解该体制的内涵作用和运作流程，并学会如何在DRGs制度下更好地利用其与传统医保支付手段相比更多的优势来保障自身的权益。

（二）完善医疗机构信息化平台建设

现已有许多数据分析公司开展DRGs信息整理研究业务，但为了避免数据的延迟性和DRGs体系基本链的完整性，医疗机构仍需要建设有一个属于自己的信息化数据分析平台。

（三）加大DRGs研究的投入力度，拓展应用深度和广度

由于DRGs是由国外引进来的，目前研究和发展的工作多限于依赖国外相关理论经验和实践。要真正发挥其对医保付费的作用，需要加大财力、物力、人力、脑力的投入，积极探索开发其中适于中国医疗卫生发展的其他内容，将DRGs制度融入“中国特色”医疗卫生服务发展中。

参考文献：

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[5]东莞市人民政府办公室.关于印发《东莞市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》的通知. 东府办〔2017〕165号.[EB/OL].[2017-12-29].

[6]李丹青.看病打包结算！新医保支付会给患者带来哪些变化？中工网-《工人日报》，2019-06-25.

[7]覃剑，刘欢.疾病诊断相关分组（DRGs）医保支付方式在中国实践的研究进展U].智慧健康，2018，20（4）：67-69.

通讯作者：

刘钰曦（1987-），女，汉族，江西赣州人，助理研究员，硕士;研究方向：健康管理。