新辅助治疗在局部进展期直肠癌患者中的应用效果分析

冯金龙,安当华

（1.庆阳市人民医院，甘肃 庆阳 745000；2.西峰区南街社区卫生服务中心，甘肃 庆阳745000）

结直肠癌是当前非常常见的恶性肿瘤之一，也是比较常见的引起患者死亡的原因。结直肠癌的发病率、死亡率都呈现出逐年增高的趋势，且具有年轻化的趋势。早期发现并诊断结直肠癌对肿瘤的治疗以及降低结直肠癌的发病率、死亡率的意义重大，但是结直肠癌缺乏明显的早期症状，当发现时多属于中晚期或远处转移，且直肠位于盆腔深处，其与周围组织、器官的结构关系复杂，因此手术治疗的难度较大，保肛率比较低，治疗后并发症发生率较高，也容易复发，对患者的生活质量造成了严重的不良影响[1]。局部进展期直肠癌难以做到彻底切除，治疗后容易复发，这加大了失败的风险。近年来新辅助放化疗在局部进展期直肠癌的辅助治疗中受到重视，其通过术前放化疗来减轻肿瘤负荷，缩小肿瘤体积，降低肿瘤的临床分期从而提高手术根治率与切除率，降低复发率[2-3]。近年来，庆阳市人民医院对局部进展期直肠癌患者使用新辅助治疗，其应用效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组研究对象为2016年9月-2018年9月期间本院22例局部进展期直肠癌患者，患者均经术后病理检查证实为直肠腺癌，其中包括男性患者16例、女性患者6例，患者的年龄为36～66岁、中位年龄为48岁，术前盆腔CT增强扫描显示局部进展期。术前病理检查显示肿瘤下缘至肛缘距离3～10cm、中位距离为6cm，其中≤6cm的共19例＞6cm的7例；根据肛门指检、盆腔CT检查，肿瘤直径为3～8cm，平均5.88cm。依据CT增强结果，TNM分期结果为T3N0M08例、T3N1M09例、T4N0M05例，Dukes分期为B29例、B33例、C11例。患者的卡氏评分（KPS）均在70分及以上。

1.2 方法

术前放疗：均进行同步放疗，给予小剂量长疗程放疗，患者取俯卧位，CT定位，采用直线加速器10MV X射线，常规分割，3射野技术（盆腔后野以及左右侧野）加侧野楔形滤板，DT40Gy，肿瘤局部增加10Gy，总剂量为 50Gy，每次 2Gy，每周持续 5d，5 周共 25 次[4]。

术前化疗与追加术前化疗：奥沙利铂+5-FU全身化疗方案进行术前化疗；追加术前化疗方案为FOLFOX4，14d/周期，共 2 个周期。

手术治疗：同步放疗后间隔6～8周进行手术治疗。完善检查，对患者全身情况、肿瘤大小等进行评估，采用保肛术进行治疗。

术后辅助治疗：无论病理分期，术后均给予FOLFOX4辅助化疗，14d一个周期，持续6～8个周期。

随访：化疗期间进行血常规复查、大小便常规以及生化指标检查；每3个月复查肿瘤标志物、肝脏B超以及胸片；每年复查盆腔CT、肠镜以及ECT全身骨显像。

1.3 观察指标与评价标准

观察患者的新辅助治疗情况，毒副作用发生情况，根据WHO分级来观察毒副作用。观察患者的手术治疗效果。观察新辅助治疗后患者的肿瘤直径缩小情况与病理总有效率，根据手术标本来进行评估，参考WHO关于实体瘤的疗效评价标准，部分缓解（PR）与完全缓解（CR）均计入缓解，计算总缓解率。

2 结果

2.1 毒副反应

22例患者出现腹泻3例，发生率13.64%（3/22）；出现会阴部皮损10例，发生率45.45%，均属于Ⅰ-Ⅱ度反应，对症治疗后均得以耐受。未见毒副反应造成治疗中断。

2.2 手术治疗效果

22例患者经术前放化疗治疗后，均进行根治性手术，无手术相关死亡。具体手术效果见表1。

表1 手术效果

2.3 新辅助治疗的病理改变

治疗前，患者的平均肿瘤直径为平均5.88cm，治疗后平均2.31cm，肿瘤直径缩小率达到60.71%。治疗后，CR1 例，PR16 例，总缓解率 77.27%（17/22）。

2.4 随访结果

术后随访时间12-24个月，中位随访时间17个月，复发率13.64%（3/22），无患者死亡。

3 讨论

近年来得益于危险分层、Distance分期、MRI以及多学科综合治疗理念的应用，直肠癌的治疗模式出现多元化的发展趋势，局部进展期直肠癌患者的治疗效果也明显提高。

外科手术治疗是治疗Ⅱ、Ⅲ期直肠癌的主要治疗方式，但是仅采用常规外科手术治疗的时常难以取得非常理想的治疗效果，难以取得比较高的R0切除率，保肛率并不高，治疗后也容易复发，严重降低了患者的生活质量，这主要是由于直肠解剖结构与盆腔手术限制造成的。与术后放化疗相比，术前进行放化疗具有以下优点：（1）经术前放化疗治疗后，肿瘤降期退缩，可以切除原本无法手术切除的肿瘤，因此手术切除率得到了提高，能更好地控制肿瘤，患者的总生存期、DFS得到延长，围术期并发症、长期毒性得到降低；（2）低位直肠肿瘤经术前放化疗治疗后，肿瘤体积缩小，退缩，癌灶与齿状线、肛缘的距离增加，肛门括约肌的保留机会增加，患者的生活质量得到改善；（3）经新辅助治疗后，肿瘤负荷得到一定减轻，肿瘤与周围粘连减少，术中更少出现播散，有助于降低远期复发率；新辅助治疗后，肿瘤对放疗的敏感性增加，治疗效果更理想；（4）毒性反应低。但是也需要注意到，新辅助治疗的耗时较长，治疗费用偏高，在带来收益的同时也存在晚期、急性毒性反应，尽管医疗技术进步下不良反应明显减少，但是尚无法完全避免。不良反应的发生对患者的器官功能、生存质量造成一定影响，这将降低依从性，还存在一定延误手术治疗的机会[6]。也有研究证实新辅助治疗后患者经手术治疗后的感染、伤口愈合不佳、吻合口瘘等风险增加。因此局部进展期结肠癌患者进行新辅助治疗之前，应进行多学科讨论以权衡治疗风险与获益[7]。

就新辅助治疗的放疗方式方面，当前的放疗方案包括短程强化放疗与长程放疗。前者总剂量25Gy分为5次在1周内完成，第2周即进行手术治疗，这种化疗方案的优势在于能够短时间内完成手术治疗，不会造成手术时机被延误；缺点则在于无法充分缩小进展期肿瘤，在降低保肛率与根治性切除率方面的效果不明显。后者的总剂量为40～60Gy分为 1.8～2Gy共 23～28次于 5～5.5周完成，同步 5-FU为基础的化疗，放疗6～14周后进行手术，该方案的优势在于肿瘤降期明显，肿瘤萎缩充分，局部控制率较高，长期生存率、保肛率都得到提高；缺陷在于手术延后至少2月，对肿瘤放疗敏感性不高的患者而言，可能造成手术时机被延误。因此当前就选择何种放疗方案方面，仍然存在较大的争议。

就术前化疗方案的选择方面，当前的化疗方案主要是以5-FU为基础的全身化疗，利用放化疗的联合作用来进一步提高疗效从而取得更明显的肿瘤降期效果，提高保肛率。5-FU的放射增敏作用明显，奥沙利铂为广谱抗肿瘤药物，也具有放疗增敏作用[8]。对奥沙利铂+5-FU+放疗的治疗效果，当前多数证据并未给出肯定临床获益，其不良反应较多。但从本次研究结果上看来，患者均未见Ⅲ度以上不良反应，以Ⅰ、Ⅱ度腹泻、会阴部皮损为主要表现，考虑与直肠癌患者的年轻相对较轻，其对放化疗的耐受性相对较好有关。盆腔放化疗的主要副反应为胃肠道症状，骨髓抑制相对少见[9-10]。本次研究中患者的腹泻发生率较低，且症状轻微，但会阴部皮损的发生率相对较高，分析其原因在于术前放疗造成组织损伤，术后切口愈合时间被延长。

本次研究中，同步放化疗6～8周后进行手术治疗，发现患者的肿瘤直径缩小率达到60.71%，总缓解率77.27%。当前新辅助放化疗后手术时间间隔存在一定争议，6～8周是比较常见的间隔时间，一项关于局部晚期直肠癌术后长程放化疗间隔时间延长的Meta分析[11]显示，从新辅助长程放化疗开始到完全的直肠系膜切除，在至少8周的等待间隔内，病理完全缓解率提高，且与间隔时间小于8周相比，无复发生存率、类似发病率得到提高，且间隔时间越久越好。《中国局部进展期直肠癌诊疗专家共识》[12]中也指出，当部分有获得pCR希望或者期望肿瘤进一步退缩而提高保肛率的患者放化疗至手术间隔时间可延长至12～14周。

综上所述，局部进展期直肠癌患者应用新辅助治疗的安全性良好，肿瘤的病理缓解效果良好，有助于缩小原发瘤，其治疗效果理想。