新型冠状病毒肺炎疫情期间经皮技术在肝胆外科急诊患者中的应用体会

黄波，崔明，徐江，郝星，梁光进，廖茂龙，唐宇竹

（中国人民解放军联勤保障部队第九二〇医院 肝胆外科，云南 昆明 650032）

新型冠状病毒肺炎疫情是建国以来最大的突发公卫事件，国家卫生健康委员会将新型冠状病毒肺炎纳入乙类传染病并按甲类传染病进行管理[1]。在疫情期间，人民群众对医疗服务的需求不会因疫情而减少，尤其是对危及生命的外科急诊不能等疫情结束再行处理。同时，医务人员面临切实的高风险隐患，医疗机构也面临院内交叉感染的巨大压力。尤其是外科急诊患者需手术治疗，必然需要多学科协作，近距离、零距离接触患者，特别是新型冠状病毒肺炎确诊患者将增加医务人员交叉感染的风险。因此既要严防医务人员交叉感染，又要保障疫情期间人民群众的紧急医疗服务需求，按照科学防控，精准施策要求，结合肝胆外科专业特点，疫情期间，我们运用肝胆外科常用的经皮技术治疗了3例急诊患者，现结合相关文献及思考，报道如下。

1 新型冠状病毒肺炎疫情期间肝胆外科急诊患者的收治原则

根据新冠肺炎的流行病学与临床特点[2]，我院严格按照医院疫情防控相关规定，进行的流行病学调查，完成《新型冠状病毒感染流行病学调查表》，重点询问近两周内是否到过有确诊新型冠状病毒感染病例的疫区，特别是湖北等地，是否到过有确诊新型冠状病毒感染病例的社区，是否有与确诊新型冠状病毒感染病例的患者有接触，共同生活的家人、密切接触的同事在近两周内有无发热、咳嗽、呼吸困难等症状，并利用大数据工具查询同乘交通工具上有无确诊患者。同时，在门急诊即完成肺部高分辨CT检查，排除病毒性肺炎。采用可优化、创新患者就医形式，采用电话预约、网络就诊平台、远程就医问询形式，明确是否有需紧急或限期处理的病情。在此期间诊治的一例肝门部胆管癌合并急性胆管炎患者就是通过电话问询、微信查阅检查资料，明确在外院已行影像学检查，基本明确诊断，且需紧急处理的患者，按流程办理入院手续。

2 经皮技术的临床应用及疗效观察

2.1 经皮肝胆管穿刺引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）

董家鸿院士推荐，在新型冠状病毒肺炎疫情背景下，对中晚期可切除肝癌、胰腺癌、胆管癌等恶性肿瘤，可以先行给于TACE、PVE、PTCD及新辅助化疗等先导治疗[3]。

例1，患者女性，38岁，因“皮肤巩膜黄染1月，寒战、发热2 d”入院。诊断为肝门部胆管癌、急性胆管炎、梗阻性黄疸。入院时总胆红素537.8 μmol/L，直接胆红素271.0 μmol/L，并在院外反复出现寒战、发热症状，入院后完成流行病学调查，完善术前检查后急诊行PTCD术。根据MRI检查，选准胆管，在局部麻醉下成功实行PTCD术，于左肝管放置8 Fr猪尾巴引流导管，整个手术过程耗时约20 min。术后患者患者一般情况明显改善，每日胆汁引流量约600 mL，未再出现寒战、发热等胆管炎症状，术后复查CT结果见图1。抢救了患者生命，为下一步行根治手术赢得了时间和条件，同时也明显缓解了肿瘤患者疫情期间就医难的恐惧心理。

2.2 经皮肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder bile drainage，PTGD）

PTGD在平时多用于难以耐受手术的老年患者的胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎治疗中，也应用于在创伤后、大手术后等原因引起的急性非结石性胆囊炎患者中。随着B超引导技术的发展，穿刺器械、材料的进步，已经成为此类高危胆囊炎治疗的有效、微创手段。

例2，患者女性，75岁，有冠心病、糖尿病病史，患者因反复右上腹疼痛2年，加重3 d入院，查体无黄疸，右上腹压痛明显，有局限腹膜炎体征，可触及肿大胆囊。B超及MRI显示胆囊多发小结石，胆囊壁增厚，胆囊周围渗出。诊断：胆囊结石伴急性胆囊炎。经短期抗感染、止痛等治疗，效果不佳，患者症状加重，并出现发热，体温最高达到38.2 ℃。鉴于患者年龄大，一般情况较差，加上疫情背景，家人陪护不便，不宜行胆囊切除术，采用经皮经肝胆囊穿刺引流术。在B超引导下，局麻下采用两步法，用18 G穿刺针经皮经肝穿入胆囊，回抽脓性胆汁，进入亲水超滑导丝后，放置8 Fr猪尾巴管引流。术后引流出约100 mL脓性胆汁，24 h内腹痛症状明显缓解，体温恢复正常，腹部体征明显缓解，引流出的胆汁恢复正常，疗效满意。整个手术过程耗时约15 min，手术操作者3人。术后复查CT结果见图2。

2.3 经皮肝脓肿穿刺引流术

细菌性肝脓肿以肝区疼痛，高热为主要临床症状，行肝脏B超、CT扫描检查，诊断不困难。对细菌性肝脓肿脓腔形成后的治疗措施主要有脓肿穿刺引流、开放性脓肿切开引流手术。随着B超技术的进步，现多采用B超引导下经皮脓肿穿刺置管引流术，有创伤小，并发症少，疗效确切等优势。

例3，患者女性，51岁，因右上腹疼痛1周，发热3天入院，因在疫情期间，患者出现发热症状，患者本人及家属感到紧张。经入院前流行病学调查，高分辨肺部CT检查，排除新型冠状肺炎的诊断，经腹部B超及CT检查，明确诊断为肝脓肿，脓肿位于肝左外叶，最大直径约8 cm，脓腔中心已有液化。完善术前准备后，行B超引导下脓肿穿刺引流术。B超定位，局部麻醉，用18 G穿刺针经皮准确进入脓腔中心，回抽见黄白色脓液，置入10 Fr猪尾巴管并接引流袋。术后第1天引流出脓液约150 mL，患者发热症状消失，一般情况明显好转，未出现出血等并发症。手术时间短，创伤小，治疗效果满意。术后复查CT结果见图3。

图1 例1：肝门部胆管癌PTCD术后CT

图2 例2：急性胆囊炎PTGD术后CT

图3 例3：肝脓肿穿刺引流术后CT

3 讨论

胆道外科最常见的、需紧急处理或限期处理的疾病有急性梗阻性化脓性胆管炎、保守治疗无效的急性胆囊炎、肝脓肿、各类肝胆胰恶性肿瘤等。我们在日常工作中，对于这类急诊患者，可以通过常规开腹手术、腹腔镜手术、ERCP系列手术、根治性手术等进行治疗。也经常使用包括PTCD、PTGD、经皮肝脓肿穿刺引流术等经皮技术进行确定性治疗或姑息性减黄，疗效和安全性已经在临床工作上得到检验，是肝胆外科临床工作中需掌握的微创技术[4]。在新型冠状病毒疫情特殊时期，为落实疫情防控要求，我们原则上只对危、重症患者施行手术。本报道中3例患者均为危及生命的急、危重患者。胆道外科急诊患者，都有发热症状，在门急诊收治时必须严格排查新冠病毒感染，行高分辨胸部CT检查，完成流行病学调查。收治入院后，我们通过经皮技术，用最小的创伤，对这几种危及患者生命的疾病进行治疗，取得满意的疗效，或者为患者的下一步治疗争取到了时间窗口。更为重要的意义在于，经皮技术均为局麻手术，避免了全麻气管插管、开放手术等易导致交叉感染的环节，尽量减少了与患者接触的医务人员人数，缩短手术时间，降低了交叉感染风险，减轻了医院防疫的压力，同时可以规避行开腹手术可能遇见的用血荒[5]。在抗“疫”背景下，这几种经皮技术优势凸显。必须说明的是，不管我们采用哪一种治疗手段，都必须严格按照医院的疫情期间防控要求进行规范操作，进行标准预防。尽最大可能降低交叉感染的可能性，又有效解除患者疾患，挽救患者生命，彰显特殊时期医务工作者应有的担当与情怀[6-7]。