格林模式在口腔门诊医护人员手卫生管理中的应用

白九评 高娅伟 张晓云 张晓燕 冯晓伟 李向军

手卫生是控制口腔门诊感染重要的环节之一[1]，尤其是我院口腔门诊低年资医护人员、实习研究生、轮转规培生手卫生依从性现状有待改善。格林模式(PRECDE-PROCEED模式)以社区群体健康行为改变干预实践为基础，结合传统健康教育的理论模型，全面考虑心理认知因素和外部社会环境因素对健康行为的影响，是一个系统全面、层层递进，通过知识获得促进行为变化的健康教育模式[2],该模式可以划分为计划阶段、执行阶段和评估阶段[3]，与传统医学干预模式不同的是，格林模式从心理、生物、社会等多方面对受教育者进行干预，是目前比较成熟和最具权威性的健康教育模式。本研究通过调研分析口腔门诊低年资医护人员、研究生、规培生手卫生实施的影响因素，设计干预计划，并对其进行有针对性的教育培训，然后观察其改进程度，以此评价格林模式对提高口腔门诊医护人员手卫生依从性的作用。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年7月至2018年6月我院口腔门诊低年资(工作3年)的医护人员、实习研究生(门诊工作2.5年)及轮转规培生(门诊工作3年)共40名，其中研究生10名，规培生10名，医师10名，护士10名。男20名,女20名。年龄24～30岁，平均26岁。文化程度：大专5名，本科15名，硕士15名，博士5名。2017年7—11月实施格林模式，实施前后人员无变化。

1.2 调查问卷 成立由我科副高职称以上专家和护士长共8名组成的格林模式执行小组，通过查阅相关文献，专家组讨论及半结构式访谈提炼形成问卷条目池。采用格林模式的系统评估理论(即社会学、流行病学、行为环境、教育生态和管理政策)为评估框架，针对口腔门诊低年资医护人员、研究生、规培生手卫生依从性认知状况设计知信行调查问卷，并将所有影响因素进行分析评估。问卷共4个维度40个条目。其中知识维度19个条目,分别是误以为已戴手套没有必要洗手6项、科室规范性培训不够6项、院感科宣传不够4项、手卫生知识知晓性低3项。 知识维度调查为判断题形式,被调查人员答对1题计1分,答错不得分,总分 0～19分, 得分越高说明手卫生依从性越好。态度维度共14个条目,采用Likert 4级评分:非常同意计4分,同意计3分,不同意计2分,非常不同意计1分,总分14～56分，得分越高，说明对手卫生重要的认识性态度越积极，工作信心越强烈。行为维度内容7个条目,采用Likert 4级评分:能完全做到计4分,大部分能做到计3分, 少部分能做到计2分,完全做不到计1分，总分7～28分,得分越高说明被调查者对手卫生依从性越好。所有问卷过程均由科室主任和护士长组织，答卷过程为封闭答卷，由科室专人负责问卷的发放、收回，保证每个研究对象独立答题，每张问卷都在答题完毕后即刻收回。

1.3 系统评估 统计问卷调查结果，结合前期单独座谈、专家组讨论意见，解析影响口腔门诊低年资的医师、护士、研究生及规培生手卫生依从性的各种因素，将其归纳为以下方面：(1)口腔门诊低年资的医师、护士、研究生及规培生对手卫生重要性的认识不足、手卫生知识知晓性低，接触患者后洗手效果未达到，接触患者前洗手少，对患者进行诊治时佩戴手套未及时发现手套破损。(2)科室规范性培训不够；院感部门监督不到位；洗手消毒用品性价比不高，门诊工作繁重，缺乏手卫生重要性认识。(3)没有按六步洗手法洗手。院感部门监督不到位，院感考核结果应与科室绩效挂钩；科室应有集中培训手卫生时间。

1.4 制定干预措施及实施 根据系统评估结果，综合我院口腔门诊低年资的医师、护士、研究生及规培生手卫生依从性的各种因素，制定系统的教育培训计划及干预措施。

1.4.1 教育培训计划 对我院口腔门诊低年资的医师、护士、研究生及规培生手卫生依从性做为期3个月培训。第1个月第1、2、3课学习，第2个月4、5课学习，第3个月6、7、8课学习。培训计划见表1。

表1 培训计划

1.4.2 制定促进措施 (1)在制定系统培训计划的基础上，科室针对影响口腔门诊低年资的医师、护士、研究生及规培生手卫生依从性制定一系列促进措施。加强宣传教育。采用多渠道加强宣传手卫生重要性，认识交叉感染风险，在洗手池旁加装六步洗手法规程操作示意图。(2)手卫生设施合理采购及布局。采买刺激性小而有效的洗手液，在每台牙科椅旁加装手卫生设备。(3)强化手卫生意识、增加不定期考核内容。通过与感染控制科联动，积极开展手卫生教育、培训、考核。(4)发挥传帮带教育机制。在入科前对规培生、研究生积极教育，入科后对其加强考核，发挥高年资医护人员带头作用，在耳濡目染中加强手卫生意识。经过半年的干预指导加强科室管理对手卫生的宣传培训，提高手卫生意识和知识水平，院感人员抽查督促，将手卫生纳入医院感染控制质量考核内容，自主学习手卫生的知识，不断强化上述人员对手卫生重要性的认识，落实制定操作性强的手卫生管理制度，不定期随机抽查，严格按着六步洗手法进行手部消毒，对患者进行诊治时佩戴手套，及时发现手套破损并进行更换。(5)针对门诊患者数量多的问题实行除急诊外门诊患者网上预约，分时段就诊等。(6)采取反馈机制，确认影响目标行为的各项因素，针对共性的问题，请院感专家及科室院感人员不定期进行专题解答及培训。

1.4.3 评价方法 记录干预前调查问卷结果，经格林健康教育模式干预后3个月后采用同一知信行调查问卷及答卷形式对研究对象进行再次调查，对比观察干预前后研究对象调查结果。

1.5 观察指标 将40名研究对象随机等分为8个组，每组5名，2017年7—11月每个月随机抽取8个工作日为一个试验

周期，共进行3个试验周期，每个工作日观察1组，每名被连续观察3 h，对其接诊及护理配合时进行手卫生的次数进行记录。观察期间，40名研究对象进行了4416次手卫生，我们对每次手卫生评测系统分为五段：接触患者前(a)、接触器械前(b)、接触患者口腔后(c)、接触患者口腔周围区域后(d)、诊疗结束下班前(e)，准确记录。根据调查问卷结果，针对各自存在问题应用格林模式制定并实施相应的手卫生规范性培训并且不定期考核，培训考核期3个月。进行格林模式干预后，于2018年3—6月，采用同样的方法，再次进行3个试验周期，取得4326次手卫生记录，将两次结果进行对比统计分析，于试验周期内，随机选取操作节点采集手部样本进行细菌培养，于2017年7—11月，共采样246次，应用格林模式进行干预后，于2018年3—6月间，共采样238次。对比观察实施格林模式前后医务人员手部消毒效果有无差异。

手部细菌的采样。受检的研究对象手指并拢，将沾有无菌水的无菌棉试纸，在受检者的双手手掌从根部到指鞘五指来回涂擦各2遍，面积为30 cm2,然后剪去试纸被操作者手接触的部分，置于含有5 ml样品采集的无菌试管中，灼烧管口，密封送检。

1.6 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件,计数资料比较采用χ2检验。水准α=0.05。

2 结 果

2.1 干预前后手卫生依从性对比分析 格林模式干预前，在对40名研究对象调查的4416次手卫生情况的检测中，发现研究对象的手卫生总依从率仅为36.30%。格林模式干预后，研究对象的手卫生总依从率上升至53.81%，相较于之前有明显提升(P<0.05)。见表2。

表2 干预前后手卫生依从性结果比较 人次(%)

2.2 干预前后手卫生合格率情况比较 干预前，研究对象的手卫生总合格率仅为58.94%。格林模式干预后，研究对象的手卫生总合格率上升至78.57%，相较于之前有明显提升(P<0.05),见表3。

表3 干预前后手卫生合格率情况比较 人次(%)

3 讨 论

目前应用于医学管理方面的健康教育模式主要分为四种，分别是健康信念模式、互动健康教育模式、自主性健康教育模式及格林模式。相比于其他三种模式, 格林模式在社会学、流行病学、行为与环境、教育与组织等的评估更加全面, 并且对研究对象的知识、能力无严格要求, 其重视对其应用效果进行全程评价，干预过程更全面、系统、连续, 也更易实施[14-12]，但目前尚未查阅到将格林模式应用于口腔门诊医护人员手卫生管理中的相关文献。

手卫生是控制口腔门诊感染中的重要环节,本研究通过格林模式追踪调查，走访发现手卫生执行率、合格率低有以下几方面原因：(1)口腔门诊接诊患者量大、工作任务艰巨,医务人员每天洗手多达100次以上，高频率的洗手消毒占用时间相对较长，同时过多次数的洗手可能会导致医护人员手部皮肤损伤。(2)免洗消毒液取用不便。免洗消毒液分布位置不合理、数量也不足够、担心消毒液的刺激是影响手卫生执行的又一重要因素。(3)手卫生意识不均衡。研究中发现年资低的研究生、规培生手卫生执行率及合格率情况明显低于正式工作的医护人员，但是经过格林模式干预后他们的手卫生执行以及合格情况显著提升，和正式医护人员基本持平，说明格林模式干预能够在口腔门诊的手卫生管理中取得显著效果。虽在干预后手卫生执行情况得到明显提高，但是研究结果显示我院口腔门诊整体医护人员手卫生依从性尚不理想，需要在日常工作中不断加强手卫生观念，建议在入科前组织相关培训使年轻医护人员、规培生等树立手卫生意识，在进科后持续开展质量工作改进，对于院内感染防控工作将会大有裨益。

本研究以格林健康教育模式为理论框架，科学地设计调查问卷，全面评估影响我院口腔门诊低年资医护人员、实习研究生、轮转规培生手卫生依从性现状的因素，根据影响因素设计系统的干预措施，提高了低年资医护人员、实习研究生、轮转规培生手卫生依从性，增强了其的信心和主动性，使手卫生这一控制院感的关键步骤和指标能得到科学量化的分析，为临床院感控制工作的开展提供理论依据,一定程度上证明了格林健康教育模式在临床技术改进方面的实用性与有效性。但本研究只是基于单一科室内部人员，研究对象样本量小，且实施干预的时间和观察时间都较短，未来还需要样本量更大、观察时间更长的研究来证明格林健康教育模式的科学性。