新型医用约束带在危重症手足口病患儿中的应用效果观察

手足口病是由肠道病毒引起的儿科常见急性传染病,根据《肠道病毒 71 型( EV71) 感染重症病例临床救治专家共识》(2011年版),手足口病分为 5 期: 手足口出疹期、神经系统受累期、心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期和恢复期[1]。危重型重症手足口病是指手足口病合并肺水肿、肺出血、脑干脑炎、循环障碍、脑膜炎、脑脊髓炎等并发症。此类疾病病情变化快,死亡率高,致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿,存活病例可留有后遗症。危重型重症手足口病患儿在救治过程中会留有气管插管、深静脉置管、胃管、尿管等生命支持的多种管道；但由于各种原因患儿易出现躁动不安、意外拔管的事件,非计划拔管的出现如果处理不当,很可能给患儿造成严重损伤,增加并发症的发生率,延长患儿住院时间,增加患儿住院费用,也易引发医疗纠纷[2-3]。身体约束是通过限制患儿活动, 以达到避免患儿发生意外事件, 维护患儿安全的常见辅助措施[4]。保护性约束是保障躁动患儿生命安全以及保证治疗、护理顺利进行的重要措施[5-8]。目前市场上售的肢体约束带材质或安全性能不满意,尤其是约束带的尺寸大小、宽窄等不适宜儿科使用,患儿易出现肢体水肿、皮肤过敏、甚至出现肢体水肿[9]、关节功能障碍等并发症[10-12]；不规范的身体约束甚至能导致患儿死亡；另外,身体约束带的使用还给大多数患儿带来了不同程度的负性心理体验,如烦躁、屈辱感、焦虑、抑郁、孤独、恐惧等[13]。我科采用适合儿科患儿特点的一种医用约束带,并且申请了实用新型专利(专利号ZL201720931650.7),适用于危重型重症手足口病患儿肢体约束,有效降低了患儿非计划性拔管的发生率,减少了自伤、自残、坠床等不良事件的发生率,保障了危重患儿的安全,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2012年6月至2018年9月收治确诊的危重型重症手足口病患儿83例作为研究对象,将其随机分为对照组38例和观察组45例,观察组中男28例,女17例；年龄4 个月～3岁35例,4～7 岁10例,平均(3.21±1.42)岁；入院时APACHEII评分17～24分,平均(20.21±1.74)分。对照组中男28例,女10例；年龄4 个月～3岁23例,3～7 岁12例,平均(4.21±1.32)岁；入院时APACHEII评分18～23分,平均(19.21±1.32)分。两组在性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05) ,具有可比性。纳入与排除标准：根据《2018版中国儿童重症监护病房镇痛和镇静专家共识》,根据患儿躁动镇静RASS(Richmond Agitation Sedation Scale,RASS)评分表进行评分,分值≥2分。本院护理部自行设计的导管脱落风险因素危险评分≥6分；ICU住院时间≥48 h。约束部位肢体皮肤无异常,无手术、外伤、感染等异常。本次研究已经我院伦理委员会批准, 所有患儿监护人对本次研究已被告知,并签署书面知情同意书,配合做满意度问卷调查。排除标准:合并自身免疫性疾病；合并严重肝肾功能不全；合并遗传代谢性疾病；脑死亡状态；肢体不适宜使用约束的情况；临床资料缺失。

1.2 医用约束带制作

1.2.1 材料选择 平滑柔软、吸水性能好的厚制毛巾布料及厚斜纹棉布。

1.2.2 制作方法 (1) 剪裁。将毛巾布料剪成长 24 cm×10 cm的长方块；将厚斜纹棉布裁剪成长 60 cm×2 cm,30 cm×3 cm的2个条形带。(2)缝制。将棉布条缝成 1 条双层长带和 1 条双层短带,再将毛巾布块沿长轴折叠对齐,然后将将布块长边缝在一起,将翻掏为正面,将缝好的棉布条长带塞进布块的短边内,缝好; 将棉布短带塞进布块的另一短边内,缝好。成品约束带的带体长 22 cm,宽 8 cm,厚 0.5 cm; 长系带长 60 cm, 短细带长28 cm。

1.2.3 使用方法 根据患儿手腕和脚腕的粗细,将毛巾布块缠绕于肢体,然后将两条系带打结绑在一起,并注意不要过紧,松紧以一指适宜,将长带系于一侧床栏杆或床下护栏。

1.3 方法 对照组采用普通肢体约束带实施保护性约束,注意对约束部位的皮肤观察,预防因约束造成的肢体肿胀、血运障碍等并发症。观察组采用新型医用约束带,对患儿手腕、脚腕进行约束。观察组约束具体实施方法:(1)入院时均对患儿本人和家属进行约束告知,将约束的必要性、重要性、并发症以及出现异常情况时采取的补救措施等进行详细告知,取得理解和信任,并知情同意、签署肢体约束同意告知书。主管医师需要开具“保护性肢体约束”医嘱,责任护士负责具体实施,解除约束时及时停止该医嘱。(2)遵守约束原则。坚持人性化护理,尽量做到无约束或最少约束。最少约束包括最少力度、最少部位、最少工具和最少时间,最大程度增加患儿舒适度。(3)严格掌握约束适应证和禁忌证。准确评估患儿约束的必要性,遵从研究纳入标准,即肢体约束仅适用于有意外拔管或坠床、自伤风险的患儿,而且每班评估身体约束的必要性。(4)约束期间护理。加强巡视,勤换尿布,及时更换潮湿的衣物；做好皮肤护理,保持床单位平整无碎屑；保持环境安静,温湿度适宜,光线温和；有创操作集中进行,减少患儿痛苦,夜间无治疗时调暗病室的光线,保证患儿休息；给予最大人文关怀,随时了解其需求,及时解除其烦躁不安的原因；加强营养,满足其营养需求,必要时给予静脉营养；每2 h解除约束并观察约束肢体部位皮肤有无红肿、过敏、破溃,评估肢端血液循环情况,必要时给予按摩局部皮肤,并涂以赛肤润等皮肤保护剂。(5)解除约束标准。患儿意识清楚,能理解约束的必要性并配合治疗；有创高风险导管已去除；护理人力资源充足,实现专人专护；意识障碍加深或使用镇静剂后患儿无躁动行为等,应尽早解除约束。(6)培训护士要正确掌握新型约束带的使用方法,要保证患儿肢体处于功能位,确保不影响其血液循环,同时也不能影响到各种导管。为患儿翻身时要将约束带取下；注意观察患儿皮肤的颜色和温度,给予患儿适当的按摩,确保其血液循环良好[14]。(7)约束期间注意观察患儿的心理变化,多与其沟通,利用肢体语言了解其心理需求并尽量满足；对于年龄较大的患儿在疾病急性期加强约束的健康宣教,使其配合治疗,并注意语言要温柔体贴,避免言语过激,甚至攻击语言。在患儿病情相对稳定时,如护理人力资源充足时,给予暂时解除约束,可以与患儿一起阅读图书、玩玩具、讲故事、看动画片等方式增进护患感情,消除其恐惧、孤独心理。家属床边探视时,暂时可以解除约束,使患儿能通过家长的抚摸和肢体语言沟通,感受到家庭的温暖,增强其战胜疾病的信心。责任护士在工作中要及时发现患儿出现抑郁、恐惧等心理障碍的先兆,必要时请心理咨询师协助分析心理障碍的原因,共同解决心理问题。

1.4 观察指标 (1)观察并比较两组患儿约束相关不良事件发生率,具体指标为：非计划拔管发生数、 坠床发生数、自伤发生数、肢体水肿、过敏、肢体血运障碍等进行比较。(2)采用本院护理部设计的患儿家属满意度调查表开展调查,每例患儿选1名家属，内容包括对责任护士满意度、护理安全、护理质量、健康宣教等项目。总分设为 100 分, ≥98分为非常满意,≥90分为满意,< 85分为不满意。

1.5 统计学处理 采用SPSS 14.0统计学软件,非正态分布的计量资料比较采用秩和检验,计数资料比较采用两独立样本的χ2检验,等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组护理不良事件发生率比较(表1)

表1 两组护理不良事件发生率比较(例)

2.2 两组患儿家属满意度比较(表2)

表2 两组患儿家属护理满意度比较

2.3 两组患儿ICU住院时间和呼吸机使用时间比较(表3)

表3 两组患儿ICU住院时间和呼吸机使用时间比较[M(QR),d]

3 讨 论

ICU收治的患儿病情较重、甚至危及其生命。重症医学科的救治水平在一定意义上能体现一所医院的整体救治水平,是最能体现护士职业价值的场所,但也是最易发生医疗纠纷的科室。因疾病治疗的需要,医护人员经过诊断和评估后,会给患儿身体上放置一种或几种管道,如气管插管、胸腔引流管、腹腔引流管、CVC、PICC、导尿管、胃管、鼻肠管等,甚至还需要有创血压监测导管、深静脉导管等危险程度较高的管路来进行治疗,维持生命。这些导管对于患儿的治疗都起到至关重要的作用,但是由于这些导管在患儿身体上长时间留置,会给患儿带来极大的不适,进而出现抵触、反抗等不能耐受的现象。

儿科是一门哑科,尤其是对于年龄较小的患儿不能配合医护人员的指令,入住ICU后因为与父母分离,还要忍受疾病带来的痛苦,不能表达自己的需求,甚至小婴儿不会交流等因素,导致患儿易产生反抗和躁动,进而情绪失控,导致患儿自行拔管、坠床、自伤、自残等护理不良事件,给患儿身体带来不必要的伤害,也给家属造成极大的不信任感,影响医患、护患关系。患儿如果拔出气管插管、中心静脉置管、胸腹引流管等重要的维持生命的管路时,不良事件后果极其严重,患儿的生命安全受到极大威胁。因此,在对患儿进行客观的评估后,对意外事件的高危患儿实施肢体保护性约束十分有必要。也正是鉴于保护性约束对于危重患儿的重要性,和非计划拔管的预防对危重症患儿生命安全的重要意义,国家护理专业质控中心在《护理质量敏感指标监测基本数据集实施指南(2018版)》中,将非计划拔管率列入单独监测范畴,与胃肠管、中心静脉导管、尿管一并纳入全国护理敏感质量指标集。

从现在市场上一些常使用的肢体约束产品来看,大部分装置约束带通过约束患儿的手腕、脚腕,并固定在病床边缘。这些约束带的使用出于限制患儿的肢体活动,进而起到预防意外拔管、自伤、坠床等不良事件有一定的作用。然而,常规的约束带在使用过程中,因为使用材质和设计缺陷的原因,患儿娇嫩的皮肤经过反复摩擦、反抗约束的情况下,患儿易出现不同程度的并发症,如肢体肿胀、过敏、皮疹、皮肤破损等不良后果,甚至发生约束肢体的关节功能障碍,给患儿增加痛苦,在心理上带来了不同程度的负性情绪和心理障碍,如恐惧、烦躁、焦虑、抑郁等,影响患儿身心成长。另外,ICU 患儿在接受呼吸机治疗过程中,为了避免VAP等并发症的发生,需要将床头抬高15°～30°,体位的要求极易使患儿发生上肢下垂,容易造成患儿肢体水肿。

本研究使用的新型医用约束带,能在常规约束带的效用基础上,避免因约束造成的缺陷,有很好的优化意义。该约束带的优点是毛巾方块，长短可根据患儿手腕和脚腕的粗细进行调节,固定牢靠；颜色鲜艳,适合儿科使用；该约束带选材柔软、方便、舒适、吸汗又透气；不会造成对患儿皮肤的摩擦损伤；还可以根据操作的需要,选择性地松解腕部一端或床栏一端,易于操作,使患儿肢体始终处于功能位,不影响肢体血液循环。

本研究结果显示,观察组通过正确使用该医用约束带,对患儿实施保护性约束,能有效减少非计划脱管、坠床、自残、自伤等护理不良事件发生率,提高了护理质量,保证了护理安全；结果显示观察组患儿家属满意率高于对照组,说明此种约束方法既能保证患儿的治疗和护理顺利进行,又能得到家属及患儿的理解和配合,对于构建和谐的护患关系有着重要意义；同时通过对两组患儿临床护理指标即ICU住院时间和呼吸机使用时间进行比较,结果发现观察组存在很大优势,如ICU住院时间和机械通气时间的缩短,可以减少入住ICU的各种并发症、减少患儿因与父母分离而产生的焦虑、抑郁、孤独等心理障碍的发生,减少患儿痛苦,缩短总住院天数,减低住院费用,从而收到良好的社会效益；从约束带自身给患儿引发的并发症如肢体水肿、过敏、血运障碍等方面显示,观察组能最大限度减少因约束给患儿身体带来的伤害,对患儿的身心发展和心理健康有着长远的意义,同时也提高医师和家属对护士工作的认可度,提高护理成就感。

虽然本研究所采用的新型约束带给患儿的治疗和护理带来有利的一面,并减少了危重患儿肢体约束使用不当现象,但缺乏高级别证据支持。仍需在护士掌握使用约束带方法、伦理道德循证、使用肢体约束替代措施等方面进一步探讨。在医疗领域内还需要进一步研究如何在现有状况、资源情况下,能实现最少化身体约束、最大化患儿安全,做到最大程度的人性化护理,这对于重症监护室的医务人员来讲仍然是一个挑战。该约束带的不足之处是需要在患儿肢体端打结,在今后的使用研究中可加以改进。

综上所述,新型医用约束带的使用,既能避免约束给患儿带来的并发症,保证治疗和护理的顺利进行；又能保证约束的舒适性和最大人性化,减轻护士负担,缩短住院时间和有创操作治疗时间；有助于建立和谐的护患关系,提高患儿及家属满意度,提高护士对职业的成就感；对于提高医院和科室的社会效益和经济效益有很大帮助,适合儿科危重患儿使用。