血液净化静脉留置导管感染危险因素分析与护理管理

张敏 秦红燕

血液净化治疗是现阶段临床救治肾衰竭、尿毒症、急性中毒或急性呼吸衰竭等主要治疗措施[1-2]。有效血管通路的构建和维持是血液净化治疗顺利开展的必要条件[3]。静脉置管过程虽然可避免反复穿刺，降低患者痛苦，但容易发生导管感染[4-5]。因此，本研究探讨血液净化静脉留置导管感染的危险因素，旨在为临床护理提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年7月至2019年5月收治的1241例血液净化静脉留置导管患者为研究对象，纳入标准：年龄>18岁；在我院进行血液净化且成功通过中心静脉置管建立血液通路[6]； 治疗前无全身或局部感染；患者与家属自愿参与本次研究。排除标准：患严重器质疾病、恶性肿瘤或其他传染性疾病[7]；患血液系统性疾病；认知障碍或有精神疾病史；资料不全者。

1.2 方法 由血液净化科室专业培训人员现场向患者发放问卷调查，讲解问卷细节、意义与标准。收集患者临床资料与基本信息，包括性别、年龄、导管穿刺置入部位、疾病类型、血红蛋白、导管留置时间、插管次数、清蛋白、不同血流速度、BMI值、有无操作不规范、护士的风险意识、遵医嘱依从性，分析感染发生率与以上各项目相关性。本次调查共发放问卷1241份，收回有效问卷1241份，有效率100%。

1.3 观察指标 依据《医院感染诊断标准》对血液净化静脉留置导管感染进行诊断[8]，若出现体温>38.5 ℃，伴寒战、低血压，且血培养结果阳性，同时定量培养导管端出现>103个菌落/导管段，无其他感染确诊，则判定为导管感染。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件，计数资料的比较采用χ2检验。导致血液净化静脉留置导管感染的因素采用多因素logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 血液净化静脉留置导管感染率及病原菌分布 1241例血液净化静脉留置导管发生感染65例，感染率为5.24%。65例感染患者血培养共检出73株病原菌,其中表皮葡萄球菌33株(45.20%)，大肠埃希菌21株(28.77%),金黄色葡萄球菌19株(26.03%)。

2.2 影响血液净化静脉留置导管感染的单因素分析 年龄、导管穿刺置入部位、疾病类型、血红蛋白水平、导管留置时间、插管次数、清蛋白水平、不同血流速度、有无操作不规范、护士的风险意识、遵医嘱依从性对影响血液净化静脉留置导管感染发生的比较差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 影响血液净化静脉留置导管感染的单因素分析(例)

2.2 影响血液净化静脉留置导管感染的多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析显示，年龄(OR=1.432)、疾病类型(OR=1.193)、导管留置时间(OR=1.450)、不同血流速度(OR=1.324)、血红蛋白(OR=1.674)、遵医嘱依从性(OR=1.261)为影响血液净化静脉留置导管感染的独立危险因素，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 影响血液净化静脉留置导管感染的多因素logistic回归分析

3 讨 论

3.1 年龄与疾病类型对发生感染的影响 年龄≥60岁的老年血液净化静脉留置导管发生感染风险更高。相关报道指出[9-10]，血液净化治疗患者自身免疫力差，且多发炎症，加之老年患者血管条件更差、动静脉内瘘不成熟，长期静脉导管留置是其重要血管通路，进而容易频发感染。此外，老年患者常合并多种疾病，如糖尿病、高血压等，对感染源更为敏感，抵抗力低下，且一旦感染会引发血栓、静脉炎等危重并发症。同时，文献报道[11]，糖尿病患者较高的血糖水平，为病原菌滋生和繁殖提供有力环境；高血压病最重要靶器官之一为肾脏，长期合并高血压会显著减弱肾脏功能，侵入性诊疗与监护措施更多，为细菌滋生营造更多机会，而广谱抗菌药物使用剂量也相应加大，增加感染率[12]。本研究显示，接受血液净化原发病疾病类型中糖尿病肾病、高血压肾病是加大感染风险的重要原因。张磊等[13]临床研究也指出，糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾炎及其他肾病感染概率分别为8.99%，10.64%，4.10%，5.26%，也表明糖尿病肾病、高血压肾病血液透析过程出现脂肪、蛋白质等代谢紊乱，静脉置管局部环境、细菌繁衍滋生可能性更高。因此，医护人员应积极处理并发症,通过制定营养计划等增强免疫力，加强血液净化中心的无菌管理，严格把控工作人员的着装，如戴口罩、穿隔离衣等，增强患者自身抗感染意识宣教。

3.2 导管留置时间与不同血流速度对发生感染的影响 文献报道[14]，血液净化静脉导管留置≥24 h，纤维蛋白鞘开始形成并包绕四周，为微生物滋生繁殖提供定植场所。本研究结果显示，导管留置时间越长，发生感染率越高(OR=1.450)，分析原因：导管置入24～48 h，血液内纤维蛋白沉积在导管外表面形成纤维膜，寄生菌附着并开始沿导管表面向内迁移，即滋养层，降低人体自身免疫系统攻击。文献指出[15]，致病菌进入血液7 d内会被免疫系统快速消灭，而≥7 d，则繁殖至一定数量并诱发菌血症等相应增加感染风险的临床症状，加之置管时间长，血管内皮损伤加重，可引发静脉炎。不同血流速度也是影响发生感染的重要因素(OR=1.324)，究其原因：一方面血液净化过程不可避免经导管源源不断引入与释放血液，血液流动会一定程度利于细菌附着、迁延与定植；另一方面若出现血流不畅或堵塞等，会使随导管引入微生物局部大规模聚集繁衍，造成严重感染，加重病情，进而影响血液净化效果[16]。因此，医护人员应根据个体差异，坚持每日多次碘伏消毒导管外露部位及置管四周皮肤，用火棉胶等特殊敷料覆盖导管四周皮肤，遵医嘱涂抹抗生素或肝素抗菌药物于导管；加强导管管理, 缩短置管时长；控制血液流速，尽量避免经静脉导管采血，预防血流停滞或堵塞，从而减少感染风险。

3.3 血红蛋白水平与遵医嘱依从性对发生感染的影响 表2显示，血红蛋白指标(OR=1.674)及遵医嘱依从性(OR=1.261)对医院感染发生率影响较大，表明营养状况良好、服药等自护依从性可预防感染。分析如下:临床研究显示，血红蛋白是反应营养、免疫功能的指标，血红蛋白偏低、机体免疫功能较低，常表现营养不良、低蛋白血症等，极易发生血流感染。医护人员在血液净化过程中需重视相关指标，加强厌食等原因造成的营养不良，指导患者进食高蛋白、高维生素食物，少食多餐，提升机体免疫力[17]。此外，田丽丽等[18]报道，遵医嘱提升饮食、水分控制、内瘘保护及用药依从性，对于降低感染至关重要。良好遵医嘱依从性形成的正面反馈，转移交感神经刺激导致的焦虑、烦闷等情绪，提升机体疾病对抗性，可减轻感染症状。因此，护士加强对血液净化患者的健康宣教，详细讲解透析置管注意事项，协助其保持干燥、卫生的置管环境，降低感染发生率。

综上所述，血液净化静脉留置导管感染的危险因素是多方面的，临床上医护人员应注重防治结合，及时评估感染风险因素并进行护理干预，降低感染发生率。