术前使用氨甲环酸减少老年股骨转子间骨折围手术期失血的临床研究

诸葛军 熊良平 付小军

股骨转子间骨折是老年患者常见的骨质疏松性骨折，随着人口老龄化加剧，发生率逐渐增高［1］。股骨近端防旋髓内钉（PFNA）因其操作方便、固定可靠、创伤小等特点成为手术治疗的首先方案。但手术时间的缩短和手术技巧的提升并未显著提升术后血红蛋白水平，有学者认为这是隐性失血所致［2］。PFNA治疗的患者通常为基础条件差的老年患者，存在潜在的心肺功能不全，术后大量隐性失血，势必导致心肺脑功能失代偿，增加卧床时间和输血风险［3］。氨甲环酸在髋、膝关节置换术中控制失血量已取得满意疗效［4］，但在PFNA术中控制失血的安全性和有效性尚不明确。因此，本资料回顾性分析2015年7月至2018年7月期间收治的老年股骨转子间骨折病例资料，观察氨甲环酸在老年股骨转子间骨折PFNA术中对失血量、输血率和下肢深静脉血栓（DVT）发生的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：本院收治的老年股骨转子间骨折患者，年龄≥60岁，均采用PFNA固定治疗，闭合复位，术前凝血功能和下肢血管彩超正常。排除标准：合并其它部位骨折者；氨甲环酸使用禁忌者；骨折切开复位者；凝血功能异常者；病理性骨折者。共纳入92例，男43例，女49例；年龄68～84岁；受伤至手术时间2～6d；骨折按Evans-Jensen分型：IA型8例，IB型27例；ⅡA型35例，ⅡB型18例；Ⅲ型4例。根据术前是否注射氨甲环酸分为两组：氨甲环酸组44例，男20例，女 24例；对照组48例，男23例，女25例。两组患者的性别、年龄、身高、体重、骨折分型、术前血红蛋白水平及受伤至手术时间等基线资料差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

1.2 手术方法 所有PFNA内固定手术由同一手术团队完成，患者均接受椎管内麻醉，牵引床牵引下闭合复位，透视监视下直至骨折复位满意。从大转子顶点开始沿股骨轴线向近端做3cm皮肤切口，进针点为大转子顶点前中1/3处，透视确认导针位置合适，近端开口，远端不扩髓，插入直径适宜的主钉，透视后置入螺旋刀片导针，确保导针正位在头颈轴线中间或下方，侧位在头颈轴线中央，敲击置入合适长度螺旋刀片，透视确认，锁紧，最后置入一枚远端锁钉。创口近端放置引流管一根，缝合切口。氨甲环酸组术前30min静脉滴注1.0g氨甲环酸针剂一次，对照组不做特殊处理。

表1 氨甲环酸组和对照组术前基线资料比较

1.3 围手术期处理 术后应用抗生素24～48h，预防感染。术后48h拔除引流管。术后血红蛋白≤70g/L时，患者接受输注浓缩红细胞治疗。按照《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》抗凝治疗［5］。术后下肢静脉B超发现血栓形成，则使用治疗剂量的低分子肝素钙治疗，并定期复查B超。术后待麻醉消退后即刻开始股四头肌等长收缩锻炼，随后行髋、膝关节屈伸功能锻炼，根据患者身体情况安排床旁站立或行走。

1.4 观察指标 采集术前、术后第1、3天患者血常规，包含红细胞压积（Hct）。记录所有患者术中失血量、术中输血量、术后引流量以及术后输血量。按照Gross方程［6］，根据Hct计算围手术期失血量。按照Nadler等［7］提出的公式计算总血容量（PBV）。PBV=k1×身 高3+k2× 体 重 +k3（ 男 性 k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女 性 k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833），总失血量=PBV×（术前Hct-术后Hct），总失血量=隐性失血量+术中显性失血量+术后引流量。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包。计量数据以（）表示，两组之间计量资料的比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验进行比较，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

氨甲环酸组和对照组的手术时间和住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。两组的显性失血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），但氨甲环酸组的总失血量、隐性失血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的术后引流量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。氨甲环酸组6例输血，对照组18例输血，输血率比较具有统计学差异（P＜0.05）。5例患者出现下肢肌间静脉血栓，氨甲环酸组3例，对照组2例，差异无统计学意义（P＞0.05）。无患者出现肺栓塞、死亡等严重并发症。见表2。

表2 氨甲环酸组和对照组围手术期指标比较（）

表2 氨甲环酸组和对照组围手术期指标比较（）

组别 n 手术时间（min） 总失血量（ml） 隐性失血量（ml） 术后引流量（ml） 显性失血量（ml） 输血率［n（%）］氨甲环酸组 44 62.1±12.5 788.5±127.3 599.5±48.6 98.3±18.5 113.3±16.8 6（13.6）对照组 48 63.8±11.9 1037.3±131.7 811.3±51.7 104.2±20.1 117.3±15.4 18（37.5）χ2/t值 0.67 9.20 20.20 1.46 1.19 6.78 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

股骨转子间骨折和股骨颈骨折是常见的老年骨质疏松性骨折，常由低能暴力所致，其中转子间骨折占髋部骨折的47%［8］。因保守治疗并发症多，病死率高，手术治疗股骨转子间骨折在学术界已达成共识。PFNA作为一种髓内固定方式，具有中心性固定的生物力学优势。相较其它髓内固定方式，其具有如下优势：（1）螺旋刀片通过骨质填塞作用增强螺钉骨界面的铆合力，不丢失骨量，尤其适用于骨质疏松的老年患者；（2）单枚螺旋刀片具有抗旋转和抗內翻作用，避免“Z”字效应；（3）创口小、术中出血少、操作简单、手术时间短。随着手术熟练程度和技巧不断提升，手术时间和术中出血量越来越少。但是临床上患者血红蛋白降低水平和输血率并未得到有效改善。针对该问题，学者们提出了隐性失血的概念［2］。隐性失血的机制目前尚不明确。股骨转子间骨质为干骺端松质骨，出血多且不易止。骨周围包绕丰富的肌肉组织，潜在间隙大，能容纳大量失血。

氨甲环酸是一种抗纤维蛋白溶解剂，与纤溶酶原上赖氨酸结合位点结合，阻断纤维酶原和纤维蛋白结合。纤维蛋白上活化的纤溶酶减少，受纤溶酶调控的纤维蛋白分解减少，从而阻止纤溶进程和纤维蛋白凝块溶解，起到促进止血作用。研究表明围手术期使用氨甲环酸能显著减少术后总失血量和隐性失血量［9］。本资料结果与文献相似，术后隐性失血量平均降低211.8ml，输血率降低23.9%。

氨甲环酸是否会增加术后DVT的发生率，目前研究结果尚不统一，多数学者倾向于氨甲环酸并不会增加DVT风险。本资料发现5例下肢静脉血栓，均为肌间静脉血栓，氨甲环酸组3例，对照组2例。因此氨甲环酸并不会增加围手术期静脉血栓栓塞症的发生率。

综上所述，术前应用氨甲环酸能有效降低老年股骨转子间骨折PFNA手术的总失血量、隐性失血量和输血率，无明显DVT风险。本研究亦存在一定的局限性，样本量不够多，随访时间不够长，身高、体重计算不够精确等，今后需要大规模的随机对照盲法研究完善对氨甲环酸使用的认识。