内热针联合常规药物治疗阳虚寒痹型膝骨性关节炎的临床疗效观察

莫佳航 沈福祥 胡华辉 孙颉玮

膝骨关节炎（KOA）是一种以关节软骨退行性病变和继发骨质增生为主要特征的骨关节疾病，主要表现为膝关节僵硬疼痛、活动功能障碍，严重影响患者的生活质量［1-2］。目前KOA的治疗主要分为物理疗法、药物治疗与手术治疗三类，物理和药物疗法在临床治疗中主要包括物理疗法改善关节运动，消炎止痛药物缓解膝部疼痛、关节腔内注射糖皮质激素消除炎症或透明质酸钠润滑关节改善活动度。内热针源于针灸而不同于针灸，类似于温针灸，近年来被逐渐应用于膝骨性关节炎的治疗，本研究拟采用内热针疗法，观察治疗组对KOA患者临床有效性及安全性评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年12月至2019年4月在萧山中医院住院治疗的KOA患者40例，分为对照组和治疗组，每组各20例。对照组中男11例，女9例；年龄55～65岁，平均（59±2.4）岁；病程12～54个月，平均（25.5±4.4）个月。治疗组中男10例，女10例；年龄50～65岁，平均（58±3.2）岁；病程14～60个月，平均（23.5±5.2）个月。两组患者的性别、年龄及病程时间等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（1）诊断标准：①KOA的西医诊断标准：参考1995年美国风湿病学会（ARA）制定的诊断标准［4］及中华医学会骨科学分会2007年修订的《骨关节炎诊治指南》［5］：A：近1个月时间中多次反复出现的膝关节疼痛；B：X线片显示膝关节面不规则，关节边缘骨赘形成，关节间隙变窄；C：膝关节可伴有轻度的肿胀，关节腔穿刺抽取关节液进行实验室检查，符合骨性骨关节炎诊断；D：患者年龄≥40岁；E：晨僵≤30min；F：患侧膝关节屈伸、转侧活动欠利。患者满足A+B或A+D+E+F或A+C+E+F者均可诊断。②阳虚寒痹型KOA的中医诊断标准：参考《中医病证诊断标准》［6］及高等医学院校教材《中医诊断学》、《中医骨病学》。骨痹（膝痹）阳虚寒痹型：患者的主症是双膝关节疼痛，开始活动时疼痛明显，活动后疼痛稍好转，疼痛随病程缓慢进展，得寒愈甚，得热好转；四肢挛痛，关节浮肿，倦怠乏力明显；舌质淡舌苔薄白，脉弱沉细缓。在患者具备主症及一个次症的基础上，结合患者舌脉征象即可诊断。（2）纳入标准：①符合上述西医诊断及阳虚寒痹型骨痹中医辨证标准者，男女不限；②年龄40～65岁；③膝关节的疼痛评分（VAS）＞3分；④抽取关节液检查呈现清亮或粘稠，实验室检查白细胞＜2000/ml；⑤签署知情同意书。（3）排除标准：①年龄＜45岁或＞65岁KOA患者；②符合KOA手术指征者，严重的关节畸形，X线显示膝关节间隙显著狭窄、患者要求手术治疗等；③合并有心脑血管等严重原发性疾病或精神病患者；④合并有肿瘤、痛风、结核病、化脓性感染者；⑤拒绝签署知情同意书者。

1.2 治疗方法 两组患者入院后均同样给予非甾体镇痛抗炎药治疗，缓解关节疼痛和水肿等；氨基葡萄糖修复关节软骨，催生关节滑液，恢复关节间隙，改善关节活动；关节腔内注射透明质酸钠增强关节润滑功能，改善炎症反应。治疗时，穴位根据病情多选择局部肌肉起始点及压痛点，结合膝部常用的穴位点，对照组采用0.3mm×40mm针灸针，治疗组采用0.7mm×110mm内热式针灸针，常规消毒，针刺方法和穴位定位参照针灸学［7］。内热针操作时，患者仰卧位，腘窝处垫圆枕，操作者对患者膝部进行触诊检查，重点选择膝部周围软组织的硬结及条索，判断受累肌肉及相应的起始点，进行标记，常规消毒后，按照内热针操作规范进行操作：（1）内热针在标记处垂直刺入皮肤、皮下组织；（2）根据进针时的阻力不同及内热针刺入的深度判断刺入的部位，确认达到需要松解的组织时停止进针；（3）完毕后连接内热式针灸仪，将针尖部温度设置在40℃～60℃，25min/次；（4）治疗结束后内热式针灸发出提示音出针，1次/d，5次/周，共计3周。两组患者的针灸及内热针操作均由专科医生操作。

1.3 观察指标 （1）膝关节疼痛评分：采用疼痛量表（VAS）评定，在纸上划一条10cm的横线，横线的两端分别为0-无痛和10-剧痛，中间表示不同程度的疼痛。（2）日常生活能力评分：患者晨起后自行记录关节僵硬至消失的时间，以15min为时间间隔，无明显晨僵记0分，晨僵时间＜15min记1分，15min≤晨僵时间≤30min记2分，晨僵时间＞30min记3分。评价日常活动4个项目的评分，即单腿站立、上下台阶、下肢深蹲、坐位变站位。自如完成活动记0分；活动时轻度受限，活动可完成记1分；活动时明显受限，完成活动较困难记2分；不能活动者记3分。总疗程后采用Lysholm膝关节功能评分［8］，评分重点包括疼痛、不安定度、闭锁感、肿胀度、跛行、蹲姿、上下楼梯及使用支撑物等8项。无效：＜30分，改善：31～50分，进步：51～70分，显效：评分＞70分，症状基本消失，关节屈伸活动基本正常，其中有效=显效+进步。（3）血清指标：采用ELISA法检测血清中的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1），两组患者在治疗前后均采静脉血3～5mml，用ELISA试剂盒对两组进行比较，测定其水平（试剂盒采购自上海生工生物工程股份有限公司）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后的比较采用配对样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者在总疗程前后膝关节疼痛、晨僵及活动能力评分比较 见表1。

表1 两组患者在总疗程前后的膝关节疼痛、晨僵及活动能力比较［分，（）］

表1 两组患者在总疗程前后的膝关节疼痛、晨僵及活动能力比较［分，（）］

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

images/BZ_54_1313_1305_2288_1379.png关节疼痛 3.35±0.75 1.25±0.67*# 3.22±0.82 1.98±0.75*晨僵 1.60±0.50 0.70±0.47*# 1.50±0.51 1.25±0.72活动能力 6.32±1.62 3.05±1.35*# 6.15±1.53 4.05±1.75*

2.2 两组患者在总疗程前后TNF-α、IL-1含量比较 见表2。

表2 两组患者在总疗程前后的TNF-α、IL-1含量比较［μg/L，（）］

表2 两组患者在总疗程前后的TNF-α、IL-1含量比较［μg/L，（）］

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

项目 治疗组 对照组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后TNF-α 2.89±0.27 1.39±0.15*# 2.85±0.28 2.15±0.18*IL-1 79.52±27.42 74.64±12.42*# 170.63±30.43 108.05±21.32*

2.3 两组患者临床疗效比较 见表3。

表3 两组患者临床疗效比较［n（%）］

2.4 两组患者不良反应观察 两组患者在治疗过程中无明显的不良反应药物过敏反应及心脑血管疾病，均完成全程试验。

3 讨论

《素问·气穴论篇》：“寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹。”在中医学的认识中，膝骨性关节炎属于“痹症”“骨痹”范畴，“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”意为本病多因外邪侵袭人体，闭阻经络致血脉运行不畅，表现为肌肉、筋骨、关节等部位的酸痛、重着、屈伸不利。由于本身结构的特殊，以及持续性肌肉收缩或超负荷运动，在膝关节应力集中的地方，周围软组织容易损伤、产生无菌性炎症，造成关节的疼痛和功能障碍，受力改变，关节间隙变窄，在软组织粘连、瘢痕等病理状态下时，膝关节高应力点容易反复损伤。因此，病变点是治疗膝骨性关节炎的关键。

内热针技术由银质针改良而来，在治疗中具备一定的优势，内热针针尖温度为42℃，通过长针的作用能够将热能直接传导至肌肉深处，促进局部血循环，增加血液循环，促进局部炎症组织的消散和致痛物质的排出［9］。内热针采用密集型的针刺法，针径较粗，能够加大对局部的刺激量，加大热辐射的渗透力，缓解肌肉紧张，重塑力学平衡的作用，加强局部血液循环及减轻筋膜的张力与无菌性炎症，且相关研究表明内热针治疗安全，不会造成明显的肌肉损伤［10］。

TNF-α、IL-1既是重要的炎症因子，在成骨、软骨细胞肥大和软骨血管化过程也起关键作用。已有的研究表明TNF-α能够抑制透明软骨特征性Ⅱ、Ⅳ型胶原合成，从而抑制软骨细胞的增殖。IL-1的表达变化可以反映软骨破坏程度，IL-1可以促进软骨细胞生成基质金属蛋白酶，造成软骨进行性破坏。本资料结果亦表明KOA患者血清TNF-α、IL-1指标与膝关节疼痛及活动障碍呈正相关。内热针疗法可以减轻KOA患者疼痛，有助于下调患者血清中TNF-α、IL-1炎性因子的表达，显著改善阳虚寒痹型KOA患者的运动能力，治疗效果优于普通针灸。但本研究仍存在一些不足之处，如样本量选取偏小，观察时间偏短，未评估内热针治疗对延缓患者功能障碍发展的有效作用时间，以及未结合肌力检查、步态分析、肌电图检查，故今后仍需深入调查取证。