2020癌症筛查与早诊早治——肿瘤的早诊早疗

国家癌症中心早诊早治办公室 陈万青

在认识和避免肿瘤的高危因素之后，再近一步就是注重二级预防，即开展早诊早治，如果能够在早期发现癌症，治愈的机会就会很大。

动态监测的数据对于癌症的防治来讲是非常关键的。如果没有数据就不知道哪一个地方高哪一个地方低，或者不知道哪些癌症是主要的，哪些是次要的。最近十几年，国家在信息搜集方面做了很多的努力，从仅有的几个点的数据扩大到全国几百个点，这个数据基本上能够代表中国人口目前癌症负担的情况。由于数据的搜集、整理，和需要补充的流程需要耗费几年的时间，所以根据2015年左右最新发表的数据整体来看，发病率最高的是肺癌，尤其是男性的肺癌是占第一位的，紧跟其后的是一些消化系统的癌症，如胃癌、结直肠癌、肝癌、食管癌等。女性发病率排在第一位的是乳腺癌，第二位是肺癌，而且乳腺癌与肺癌的差距越来越小，女性的肺癌发病率相对来讲在我国较高。第三位是结直肠癌，变化最大的是排在第四位的甲状腺癌，因为五六年前甲状腺癌刚刚进前十位，而现在已经是第四位了，上升得相当快，甚至在有一些地区甲状腺癌已经超过乳腺癌。根据对数据进行预测，大概在2000年的时候，甲状腺癌的发病率已经超过乳腺癌，而死亡率实际上与发病率差不多，唯一的区别就是预后好的癌症，发病率很高，死亡率会下来。比如说乳腺癌是女性发病率的第一位，但是它的死亡就下到了第五位、第六位。从趋势来看，整体来讲发病、死亡都是呈明显上升趋势的。这里的原因就是上文提到的老龄化问题，我国现在是一个老龄化进程加速的阶段，老年人越来越多，所以癌症的发病概率会提高。所以要调整发病率和死亡率，如果把年龄因素和人口结构的变化去掉，实际上发病率是持平的，死亡率略有下降。

我们做很多的早诊早治的工作，成果显示确实可以降低癌症的发病率和死亡率。比如上消化道癌，像食管癌和胃癌，其筛查的目的一是把早期的癌尽量地检查出来，通过早诊早治可以不导致死亡的发生，死亡率就下降了。还有一部分是癌前病变，这不属于癌，而是重度增生，但它转变成癌的概率很高。将这部分人查出来并及时地进行干预，比如局部切除，就不会得癌了，发病率就也会下降。有些癌症的癌前病变比较明显，比如结直肠癌、胃的肿瘤，它的息肉都属于癌前病变，如果把癌前病变给干预了，患者就不再得癌了，所以最终导致的效果就是发病率下降，死亡率也下降。

除了发病率和死亡率，生存率是一个非常关键的指标。它是一个地区癌症防治水平的体现，具体会表现为医疗资源丰富，或者老百姓对于癌症的健康意识比较强，整体的生存率会很高。我国生存率的得到是通过随访，就是了解发病的这部分人，知道他的结局，他会不会死，什么时候死的，然后观察整体的生存时间，通过这个计算5年生存率。那么为什么要看5年生存率？为什么不是10年呢？正如上文所讲，癌症是慢性病，但是在后期发展很快，一般来讲一个癌症治疗或不治疗，会在短期之内出现效果。如果不接受治疗的话，可能在一两年内就发展到很晚了，如果接受治疗的话，比如切除、放疗或化疗。如果治疗后还有癌细胞，可能会在一两年之内很快就复发或转移，就可以再治疗，如果5年之内都没问题，这个患者还活着，5年之后复发、转移的概率就很低了，就视为临床治愈。所以5年生存率能够衡量预后的整体水平。从我们的数据来看，最早有人群的5年生存率的数据是2003年、2005年的时候，我们在肿瘤监测的项目点随访了5年，涉及约30万的病例，当然是部分地区的，但实际上与全国的水平也差不多。当时的数据比我们想象的低，仅有30.9%，而我们知道美国的5年生存率很高，将近70%。后来我们也做了一下比较，为什么与美国差这么多，是医疗资源的问题，还是预防的问题？于是我们将癌种分开比较，发现其实癌种之间的差异并没那么大，比如肺癌，我国是不到20%，美国也差不多。甚至有些癌种我们比美国的生存率还要高，比如食管癌、胃癌。食管癌在美国是一个比较罕见的癌种，所以得不到重视，对我们而言是一个优势癌种，所以很多的早诊早治工作宣传做得比较到位，致使我们的生存率更高。但是有几个癌的生存率是相对来说低的，比如前列腺癌。在美国，前列腺癌非常常见，是男性排名第一位的癌症，患病率约为17%，而在我国前列腺癌相对很低。但是前列腺癌是预后比较好的癌症，它的5年生存率很高，在美国将近100%，也就是说几乎没有因为前列腺癌在5年之内死亡的。还有一个生存率较高的是乳腺癌，虽然我国和美国都排第一，但是美国的比例比我们高，即我们大概占了10%～20%，而美国占30%。同时乳腺癌相对的预后也很好，达到了80%以上。所以以上这几种癌，我们和美国之间是存在差距的，原因可能是这几种癌是优势癌种，我们不太重视，但是现在对乳腺癌重视起来了，最新的数据显示，我国乳腺癌的5年生存率也基本上在80%了，和美国差距也不大。所以中国与美国的差距，主要的原因是癌谱的不同。例如美国前列腺癌患病率那么高，又有100%的生存率，就把整个的5年生存率给拉上去了，如果把这几个发病率相差很大的癌去掉，我们跟美国的差距就不大了。

我们最早的数据为2003年的，后又继续随访到2015年，在这10多年时间内，我国的5年生存率从30%提高到40%，这10个百分点是非常不容易的，说明这段时间我们防治水平的提升非常明显。

对肺癌来讲，早期很难被发现。如果没有侵犯气管组织就不会咳嗽，如果不侵犯血管的话也不会咯血。所以等发现有症状的时候，肿瘤已经足够大了。但是现在已有很多技术，早期肺癌的治愈率非常高。整体的5年生存率，肺癌只有10%左右，但早期癌，比如一期肺癌的5年生存率能超过90%，但是到了晚期，比如到四期的话可能不到10%，相差非常明显。所以这就是为什么提倡早诊早治的原因，虽然近10～20年医学进步很快，在肿瘤治疗领域也进步很快，但是我们对晚期癌还是没有很好的办法，最好的办法就是在早期发现它，然后在早期治疗，这样就能达到非常好的治疗效果。

大多数癌症早期没有症状，所以不要等到有症状了才去医院。首先我们要认识这个癌症，认识癌症相关的一些症状，实际上有的癌症不是没有症状，而是被我们忽略了。比如说有人身上有一个包却不在意，其实有可能就是肿瘤，也可能是某一个部位疼痛、出血、低热、体重下降，其实很多情况下身体会给我们提示，但是这些提示往往会被我们忽略掉。所以要加强宣传，因为公众的健康意识、健康素养偏低，从一级预防的角度来讲宣传是非常重要的，首先民众得认识它。

另外一点是体检，定期参加体检是非常有必要的。但是普通体检与防癌体检是两回事，所以建议在普通体检的基础上，在拍X线胸片、做B超、抽血的同时，针对性地加一些常见癌症的检查，比如说胸部低剂量的CT，肝、腹腔的B超等。另外建议大家在筛查的时候针对一些高危人群，这样的话能提高筛查效果，我们希望能做100个CT，尽量能发现多一点，而不是一个都没发现。所以在筛查之前会做一个评估，也就是就癌症相关危险因素的接触作一个调查，比如说是否吸烟，是否饮酒，饮食是否健康，有没有相关的一些感染，比如说乙型肝炎、丙型肝炎，或者子宫颈上皮不典型增生，另外还要询问家族史，比如一级亲属里是不是有人得癌。将这些资料搜集之后有一个评估，评估之后会给你一个建议，比如如果你是长期吸烟，就必须要查肺癌，必须要做CT，但是如果你没有家族史，又不吸烟，家里也没有那个环境，可能就没有必要。

但是现在这套评估系统还不是很成熟，目前还在积累数据，对它进行评估和进一步优化。现阶段，我们的项目点是在用这套评估方法的，除问卷之外还有一些基本的生物学的检测。比如生化的检测，像便潜血是与结肠癌相关的，胃的幽门螺杆菌检测是与胃癌相关的，甲胎蛋白是与肝癌相关的。将这些结合在一起来评估是不是属于癌症高危人群。我们会尽快地把评估的效果和方法，通过各种方式，比如放在我们的官网，让大家有机会做一个免费的评估。

人体全身几乎所有的器官都可以得癌症，不可能从头查到尾，所以必须要有针对性，民众要知道自己与哪几个癌相关，然后有针对性地去查。

实际上并不是所有的癌都适合做筛查。这里有几个原则，首先发病率相对要高，一些非常罕见的，且人群里发病率非常低的，筛查也没有意义，就算查一万人也不见得有一个，所以就不作为筛查重点。另外一点，就是要有良好的方法，而这个方法不能太贵，要既便宜，基层又能掌握，而且适宜推广，证实它能有效。比如肺癌曾经用过一些其他的方法，X线胸片，或者是胸透，但是发现这些方法并不足以把早期癌症诊断出来，后来发现低剂量的螺旋CT的效果就很好，不仅便宜而且有效。有的人说PET-CT效果好，能不能做筛查？这个恐怕就不太合适，因为太贵了，没有普遍性。

早期发现，足以做到早期治疗，因为有的癌症早期很难发现，而且发现之后不见得能降低死亡率。目前我们用的这些方法，都是经过大人群的验证、且发现它是行之有效的，是能够降低死亡率的，是从世界卫生组织层面推荐的。以下几个癌症的筛查证明是有效的，分别为子宫颈癌、乳腺癌、肺癌和大肠癌，这四种癌是世界卫生组织推荐的，也就是只有在人群中筛查应用才有效果。还有几个癌并没有被WHO所推荐，但是在我国有研究证明是有效的，比如上文讲到的一些优势癌种，食管癌、胃癌、肝癌，这三个消化系统的肿瘤在我国的发病率很高，我们在开展了很多的工作之后发现也是有效的，所以现在我们基本上所有的项目都是针对这几个主要的癌种开展的。

我们在衡量是否在人群中有效果时，最终要看癌症的死亡率和发病率能不能降低，但是从项目本身来讲，首要的指标就是早诊率，所以希望早诊率越高越好。正如上文所提及得，临床上发现的肿瘤都是晚期，早诊率实际上是评价一个项目实施好坏的关键指标。我们当时设这个指标的时候也很矛盾，因为它是一个综合指标，每个癌的方式都不一样。项目里有些效果较好的，比如食管癌和胃癌现在的早诊率已经80%以上了，但是有的癌就并没有那么好，比如乳腺癌和肝癌的筛查早诊率就偏低，所以将整体融合在一起达到这个指标也实属不易。因此，我们将指标定为55%，这实际上已经比临床的早诊率高了很多，希望在短期之内不仅可以用55%来评价，而是越高越好。