2020癌症筛查与早诊早治——肿瘤的高危因素

国家癌症中心早诊早治办公室 陈万青

上篇文章讲述了“肿瘤是个慢性病”，而事实上，生活中很多的危险因素都与癌症相关。

我们接触到有些危险因素时的年龄的确偏小。有两个明显的例子，第一点是我国的吸烟的情况，虽然最近几年吸烟率没有明显的上升或下降，但是开始吸烟的年龄较之从前更为提前了。第二点是环境、饮食，我们都知道饮食的改变也是很明显的，更早地接触那些危险因素，就使我们得病的机会提前了。

但是从目前的数据来看，实际上老年人口发病率的上升更为明显一些，所以衡量一个人群的发病是不是年轻化，主要看以下几个指标，如平均年龄，实际上平均年龄仍呈现老龄化的趋势，十年前大概是60岁出头，现在可能接近70岁了，因此整体来看，应该还是老龄化的趋势。这里还存在一个问题，就是人口的老龄化，老年人口比例在增加，而癌症又是老年性疾病，根据去年所做的研究，把人口老龄化的因素去掉，就用标准的人口计算，除去老龄化的因素影响之外，观察有没有老龄化和年轻化，结果发现整体来看还是老龄化的，也就是平均年龄还是在延后的。

虽然大多数肿瘤呈老龄化的趋势，但是有个别的肿瘤也有年轻化的趋势，比如子宫颈癌，它的发病年龄是提前的，这可能跟病因相关。

要想完全搞清楚癌症的病因是很难的。我们做了一项研究，把已知的、公认的、被证实的是与癌症相关的一些危险因素搜集起来，大概将其分为五大类。第一类是行为因素，行为因素就是吸烟、饮酒、不注意体育锻炼。第二类是病毒、微生物，是跟癌症相关的感染，病毒或细菌，如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人乳头瘤病毒等。第三类是代谢类的疾病，如糖尿病、超重、肥胖等。第四类是环境因素，比如空气污染、一些有害物质的接触。第五类是与职业相关的暴露，比如说经常接触粉尘，或者是煤烟、化学物质等。

根据专业的计算公式分析以上这些因素与癌症的关系，即有多大一部分癌症的死亡是与这些因素直接相关的，结果大概是45%。意思是如果我们很好地把这些危险因素都预防了，就是避免了或者是减少暴露，有将近一半的肿瘤是可以预防的。这也是一个很好的信息，比较量化地让大家知道这些危险因素与癌症有多大的关系，我们预防的话能够有多大的获益。

45%是总体的相关数字，若要分开的话，有些癌症的危险因素就不太明确，如白血病、淋巴瘤，我们现在对这些病的病因，也就是具体与哪些物质相关可能还不太清楚。但是有一些是比较清楚的，肝癌，尤其我国的肝癌，主要与乙肝病毒感染相关，肝癌患者差不多90%是乙肝患者，所以要避免肝炎病毒的感染，很大一部分的肝癌就不会发生。另外还有就是子宫颈癌，子宫颈癌主要是与HPV（人乳头瘤病毒）感染相关，如果可以避免这种病毒的感染，子宫颈癌也就不会再发生了，这在预防方面是非常有效的。所以我国从2001年开始的全国计划免疫，进行新生儿乙肝疫苗的接种，使人群的尤其是新生儿的感染率迅速下降，等这些孩子长大之后，到了发病高发年龄了，而此时肝癌的发病率是呈现明显的下降趋势的。当然也要考虑现在可能时间还较短，那些人还没有到发病年龄。子宫颈癌也是一样，去年子宫颈癌疫苗上市，如果适龄女性都能够接种HPV疫苗的话，将来子宫颈癌发病率也会迅速下降，它可能会成为全球唯一的一个，或者第一个能被消除的癌症。

另外，很多的研究表明，肥胖与很多癌症是相关的。当然肥胖也是饮食习惯，或者个人的行为是相关的，不注意锻炼，或者吃得太油，脂肪太多都会导致肥胖。当然，从两者的关系来看，比如说结直肠癌、乳腺癌，与肥胖都是有直接关系的，所以实际上很多慢性病的危险因素都是共通的。糖尿病也是一样，它与很多癌症的关系也比较密切，现在很多的研究发现，它与肺癌等癌症都有相关性，当然也很难说这两者之间究竟是鸡生蛋、还是蛋生鸡。很多癌症病人的血糖也很高，也有糖尿病，是因为有糖尿病才得的癌，还是患癌引起的糖尿病，这都不好说，总之糖尿病是一个不好的代谢性疾病。而且目前中国人糖尿病的患病率非常高，几乎接近10%，糖尿病也是慢性病，是影响我们健康的比较重要的一个慢性病。

从机制上来讲，肿瘤是免疫力的问题。因为肿瘤的癌变，是从正常细胞到癌细胞，中间肯定经历很多的基因突变的过程，而这里面免疫因素是起很大作用的，在免疫力非常低的情况下，癌症发生的概率更高一些。比如糖尿病会影响人的免疫力，免疫力会降低，所以还是综合来看，把所有的危险因素都想到了，尽量去避免，这样得癌的概率会低一些。

炎症要归到危险因素中的第二类，即病原微生物，包括病毒和细菌。炎症大多数都是因为细菌感染的结果，最明显的一个例子就是胃癌。胃癌与幽门螺杆菌的感染相关，这也可以理解炎症是一个什么样的机制，炎症发生了，机体调动免疫细胞去杀灭它，然后有损伤有修复，所以炎性细胞会非常的活跃。“常在河边走难免不湿鞋”，不断地刺激促使它修复、损伤、再修复，这个过程中犯错的概率就高了，所以慢性炎症的刺激是一个非常关键的危险因素。

实际上，乙型肝炎、子宫颈的上皮内瘤变（CIN），都是与癌症相关的危险因素，前期表现为炎症，后期会逐渐地恶变成癌。

另外，比如口腔的溃疡，很多人都对口腔溃疡并不在意，就觉得只是一个溃疡而已，但是如果经常地、反复地发生溃疡，尤其是在固定的位置就很危险。正常的溃疡大约一周左右就自愈了，如果长时间不愈合的话，建议赶快去医院检查。在癌症防治中，很重要的一个概念是环境。

首先，指的是大环境。实际上现在的环境与几十年前相比，肯定是恶化了，我国改革开放之后，社会经济发展很快，带来一些社会问题，如工业化导致的空气污染，还有一些生产过程中排放的废料，这都有很多的危险因素、有害物质在里面。最近几年国家很重视，对于空气的治理投入很大，比较直观的是北京的天气与两三年前相比好了很多。

另外就是小环境，比如说肺癌，特别是女性的肺癌，我国的患病率很高，大家都知道与吸烟相关，但我国的女性吸烟率非常低，为什么中国女性肺癌率发病那么高？这一点可能与室内空气污染有关系，首先被动吸烟是其中一个因素，因为中国的吸烟率很高，虽然有些女性不吸烟，但是你周围的同事或朋友、家庭成员在吸烟。另外，中国人爱做饭是中国的一种文化。这里有一个非常典型的例子，在云南的宣威，这里的一种特产就是火腿，而宣威女性的肺癌发病率非常高，调查发现，家家有小作坊，自己生炉子，所以室内的空气被污染，所以这也是女性肺癌发病的一个原因。

第三点是室内装修，具体原因也很复杂。由于各家装修不一样，用的材料也不一样，很难说是因为哪个材料引起的，但是这里面肯定存在着与癌症相关的一些化学物质，如甲醛、大理石，现在很多人家里装大理石，而大理石中就有放射性物质氡。目前装修材料的监管实际上与健康有着很直接的关系，所以在这里提醒大家，如果你对这个装修材料没有十足的把握，就尽量在装修之后控制一下时间，在足够长的时间后再入住，尽量避免材料里面有害的物质伤到自己的健康。

第四点是职业暴露。这里也有一个非常典型的例子，云南个旧有个地方，男性肺癌的发病率非常高。后来专业人员去做调查，发现当地盛产锡矿，下井的工人发生肺癌的概率非常高。经过一些研究发现，地下采矿的物质里有一种惰性气体叫氡，它随着粉尘被吸到肺里、留在肺里，它是长期的射线刺激的过程，所以职业暴露与癌症发生的关系非常密切。20世纪初，国外居民家里头都有烟囱，而清洁烟囱的工人睾丸癌的发病率很高，后来发现是烟囱里的油烟刺激导致的。还有很多与职业相关的暴露、接触，如化学物质、粉尘、煤烟等。所以如果你接触这些危险物质的时候，一定要注意。第一要注意防护，比如要戴口罩、防护器具，另外一个就是注意接触的时间不能太长，像之前提到的个旧的工人，当地就有一些职业管理的措施，避免长时间在矿井里面工作，可能工人干两三年就不让他下井了，这样肺癌的发病率就降下来了。

癌症防控中有一种现象是高发现场，又叫高发区，实际上对后期病因的研究是非常有效的。就是因为那里面有大量的病例，所以高发区肯定有它的原因。那么究竟它与不高发的地区有什么差别？比如饮食的差别、环境的差别等。早在20世纪70年代的研究就发现河南林县（现林州市）是食管癌高发区，有很多食管癌的病人。我们70年代初期做过一次全国的死因调查，当时那个死因调查是覆盖了几乎所有的全国人口，只有个别地方没有去调查。后来发现，中国因为幅员辽阔，很多癌症的分布也是有特点的，有的地区某一个癌症的患病率高，所以我们从统计学的角度，高到一定程度我们就叫癌症高发区。当时发现了上百个癌症的高发区，在这些高发区里针对性地建立了一些研究基地，命名为高发现场，比如河南的林县、河北的磁县是食管癌高发区，江苏的启东是肝癌的高发区，云南个旧是肺癌的高发区。针对高发的癌症，观察与不高发的地区有哪些差别，比如上文提到的锡矿工人肺癌的病因，找差别才能找到真正的原因，然后才能有效地去防治。在当时的高发区发现了分布的一些特点，针对这些地区开展一些相关性的研究，就能够发现很多的病因。虽然后期分子病因学等实验室的技术进步很快，从基因的程度和分子的程度做了很多贡献，但实际上我认为更有效的还是当初流行病学调查的结论。如果一个人饮食不对就改善饮食，工人尽量避免职业接触，这样发病率就下来了，所以这是很有效的。

如今，林州市的食管癌发病率已有了明显的下降，虽然还没有回到全国的平均水平，但这种方法的确是有效的。首先是探索病因，当地有一些生活习惯是与癌症相关的，比如喜欢吃热的、烫的粥，高温会刺激食管黏膜，很容易造成损伤，而反复修复损伤很容易癌变。另外，由于当时当地比较贫困、且新鲜蔬菜也很少，就习惯吃腌制的酸菜，这是不同于我国东北、韩国的，亚硝胺含量非常高的一种酸菜，亚硝胺又是致癌性很强的化学物质。经过大量的研究，我们发现了很多有意义的结果，针对这些病因针对性地开展一些一级预防，发病率确实降低了。