保留肋间臂神经对改良式乳腺癌根治术后患者肩关节功能及远期预后的影响

刘峥，杨基鹏，任思媛，谢春华

珠海市人民医院普外科，广东 珠海519000

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，近年来发病率逐年上升，且发病年龄越来越趋于年轻化。乳腺癌的治疗主要以手术为主，目前临床常用的术式有乳腺癌根治术、扩大根治术、保乳切除术及乳腺癌改良根治术（modified radical mastectomy for breast cancer，MRM-BC）[1]。在治疗Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期乳腺癌时，MRM-BC已成为近年来备受临床关注的首选手术方案。但传统的MRM-BC以保留患者胸长神经及胸背神经为主，忽视该区域的感觉神经（intercostobrachial never，ICBN）作用而被切除，可能导致患者上臂感觉麻木、疼痛、淋巴水肿、肩关节功能障碍等，降低术后生活质量[2-3]。随着近年来人们对乳腺癌术后生活质量要求的提高，术中保留ICBN得到普遍认可。虽然已有众多研究提出乳腺癌改良根治术保留ICBN的益处，但仍有部分医师对手术保留ICBN所带来的实际益处持怀疑态度，且缺乏针对保留ICBN术后患者肩关节功能及远期预后的回顾性研究[4-5]。基于此种背景，本研究探讨MRM-BC保留ICBN对患者临床疗效、肩关节功能、术后疼痛、预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2012年2月至2015年5月珠海市人民医院收治的166例乳腺癌患者为研究对象。纳入标准：①参考美国癌症联合会乳腺癌分期标准（第七版）[6]确诊为乳腺癌；②肿瘤经钼靶和B超、磁共振成像（MRI）等影像检查证实为单发肿瘤；③TNM分期为Ⅰ～Ⅱ期；④术前未采取放疗或新辅助化疗。排除标准：①炎性乳腺癌等预后较差的特殊乳腺癌；②术前淋巴结分期为N2期及以上；③术前接受过内分泌治疗、放化疗；④既往患侧患有肩周炎、心绞痛、肢体功能障碍；⑤双侧、多中心乳腺癌，生存期不可预计；⑥妊娠期、哺乳期或男性乳腺癌。采用随机数字表法将166例乳腺癌患者分为观察组和对照组，各83例。对照组患者，年龄35～70岁，平均（56.33±6.64）岁；肿瘤直径0.9～3.0 cm，平均（1.73±0.60）cm；病理分型：乳头状癌20例，单纯癌10例，黏液腺癌6例，浸润性导管癌47例。观察组患者，年龄35～72岁，平均（56.36±6.67）岁；肿瘤直径0.8～3.0 cm，平均（1.75±0.62）cm；病理分型：乳头状癌21例，单纯癌11例，黏液腺癌6例，浸润性导管癌45例。两组患者基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

所有患者均采用MRM-BC治疗。①观察组麻醉成功后，取横形切口，行腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND）过程中，首先对腋静脉周围区域的脂肪组织进行有效清除，再由腋部内上侧逐渐向外下侧进行淋巴结彻底清扫，在第2肋间位置与患者胸小肌外侧缘后方交点，应用手指钝性分离，可见ICBN从胸壁穿出，直径1.5～3.0 mm。沿神经走行剪开浅面软组织，直至远端上臂内侧，用湿丝线拉起ICBN，妥善保护后，清除其周围淋巴结，ICBN多为2支，部分可能是1支或是3支。②对照组切除ICBN，在手术操作中计划保留ICBN，但术中发现患者腋窝淋巴结肿大或有粘连及合并腋臭者，则在行ALNB时连同ICBN一并切除。

1.3 观察指标

①皮肤感觉障碍：检查患者患侧上臂轻触觉以及针刺觉，触觉和痛觉检查显示均正常为感觉正常；患者无触觉（麻木）、感觉明显缺失或触摸皮肤有灼热、痛觉为感觉异常。触觉经手指触摸检查，痛觉使用感觉计测量，并与健侧作对比。②手术疗效：统计两组患者的手术时间、住院天数、术中出血量、清除病灶数。③肩关节功能障碍：观察患者术后患侧肩关节是否有上肢上举、外展、负重受限，肌力低下，精细运动困难等功能障碍。④术后疼痛：疼痛程度参照中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2011版）[7]，记录患者术后疼痛程度、部位及疼痛类型。⑤随访3年，统计两组患者1年、3年生存率，局部复发率，远处转移率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

两组患者手术时间、住院天数、术中出血量及清除病灶数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表 1）

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）

组别观察组（n=83）对照组（n=83）t值P值手术时间（min）93.12±7.89 92.09±8.01 0.835 0.405住院天数（d）6.12±1.66 6.04±1.72 0.305 0.761术中出血量（ml）45.74±10.65 43.71±10.58 1.232 0.220清除病灶数16.09±7.01 17.01±7.22 0.833 0.406

2.2 术后皮肤感觉障碍和肩关节运动障碍发生情况的比较

观察组患者术后1个月皮肤感觉障碍、肩关节运动障碍发生率分别为14.46%（12/83）、3.61%（3/83），均低于对照组的33.73%（28/83）、14.46%（12/83），差异均有统计学意义（χ2=8.432、5.936，P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者术后 1个月皮肤感觉障碍发生情况

2.3 术后疼痛发生情况的比较

观察组患者术后1周、1个月、3个月、12个月疼痛发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者术后疼痛发生情况的比较[ n（%）]

2.4 术后 1年、3年局部复发、远处转移、生存情况的比较

术后随访1年、3年，两组患者局部复发、远处转移发生率及生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 两组患者术后 1年、3年局部复发、远处转移、生存情况的比较

2.5 生存曲线

两组患者术后1年、3年生存情况比较，差异均无统计学意义（χ2=0.958、1.173，P＞0.05）。（图1）

图1 观察组（ n=83）与对照组（ n=83）患者的生存曲线

3 讨论

近年来，乳腺癌外科手术治疗在理念和技术上均取得了巨大进步，追求微创美学元素、高生活质量、个体化是现代乳腺外科的发展趋势[6-7]。在这一背景下，微创、美观又安全可靠的MRM-BC逐渐受到临床医师与乳腺癌患者的广泛认可，成为近年来治疗乳腺癌的重要手术方式[8-9]。有研究表明，乳腺癌患者选择MRM-BC治疗，妥善保留患者ICBN，术后效果显著，且术后复发率、转移率、不良反应发生率均较低，术后无胸大肌以及上臂功能损伤[10-12]。ICBN是主司上臂内侧、腋底及侧胸壁的单纯皮肤感觉神经，在术中切断ICBN后产生的麻木、烧灼、疼痛等皮肤感觉障碍很难通过药物控制，很大程度影响患者的生活质量及心理健康，造成术后长期心理不适，进而影响术后康复[13-14]。近年来随着临床对ICBN研究的不断增多和深入，术中保留ICBN不会增加MRM-BC手术难度、延长手术操作时间，对远期局部复发及转移率亦不会产生不利影响，同时减少术后皮肤感觉障碍、术后疼痛的发生，得到了临床广泛的认可和支持[15-16]。本研究结果发现，观察组和对照组手术时间、住院时间、术中出血量及病灶清除数量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明术中保留ICBN不会增加手术难度，并能够取得良好的临床疗效，能有效清除肿瘤病灶。

观察组患者皮肤感觉障碍率低于对照组，与孙素红等[17]在文献中报道一致，该研究中，保留ICBN组患者患侧上臂内侧及腋下皮肤感觉异常率为9.30%，明显低于切除组患者的85.29%，表明通过保留ICBN能减少术后皮肤感觉障碍的发生。并且，在本组病例中，观察组患者术后肩关节运动功能障碍发生率低于对照组。肩关节运动障碍主要为臂外展或旋前、旋后幅度明显缩小，ICBN为皮肤感觉神经，临床尚无报道显示其存在运动神经纤维，但临床实际发现仍有极少部分肋间臂神经有折返穿入胸肌，但其运动支配功能尚待临床进一步证实。本研究观察组患者肩关节运动异常发生率低于对照组（P＜0.05），可能与折返功能有关，也可能与切除ICBN至肩关节使周围皮肤感觉障碍，影响患者术后功能锻炼有关。

Kumar等[18]将100例乳腺癌患者随机分为ICBN保留组和ICBN切除组，3个月后，麦吉尔疼痛问卷和视觉模拟量表主观评估显示，ICBN保留组患者无症状率为68.2%，高于ICBN切除组的31.8%（P＜0.05）。范永红等[19]研究报道，经统一术后康复训练，保留ICBN组患者术后1年患侧上肢疼痛的发生率为5.7%，低于切除组患者的85.0%（P＜0.05），说明保留ICBN能够减少感觉疼痛的发生。本研究观察组患者术后1周、1个月、3个月、12个月疼痛发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），以上结果均显示，术中保留ICBN可降低术后疼痛的发生率，具有长期术后减痛的优点。

进一步分析远期预后，术后随访1年、3年，两组患者局部复发、远处转移发生率及生存率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。赵璐等[20]对乳腺癌患者（72例）进行术后6～18个月随访报道，ALND保留患者与切除患者生存率均为100%。同期，杨朋来[21]的随机对照研究发现，通过熟练技术操作，保留ICBN不仅对生存率不产生影响，且或可能延长生存时间。

综上所述，对乳腺癌患者实施MRM-BC治疗保留ICBN可在不影响手术质量的前提下，减轻患者术后皮肤感觉及肩关节运动障碍，以获得理想的近期效果；且具有长期术后减痛的优点，术中保留ICBN不影响患者术后1年、3年生存率，局部复发、远处转移率低，远期生存质量良好。