胎儿子宫前后径、左右径及内膜与孕周的相关性研究

王澳琦，邱文倩，张超学，周 怡，张 英，袁 静，姜书情

基因遗传及母体环境均有可能导致子宫的发育异常。随着超声成像技术的进展和完善，其对胎儿子宫的诊断价值已获肯定，可以早期发现胎儿子宫发育异常及其他相关疾病，做到尽早干预。胎儿生殖系统各个器官随孕周增加都会发生变化，产前超声筛查胎儿生殖系统异常可行，但并不能发现所有异常[1]。目前尚缺乏较为统一的胎儿子宫发育正常值，该研究通过分析胎儿子宫大小与孕周关系，为胎儿子宫发育提供参考。

1 材料与方法

1.1 病例资料随机选取2018年8月～2019年10月在我院规律产检并在我院分娩的孕妇，经腹超声筛选孕周>21周的单胎孕妇共213例。入选标准：① 月经规律；② 末次月经开始日期明确；③ 实际孕龄与早孕期超声测量孕龄相符；④ 母体无疾病和临床诊断正常的胎儿；⑤ 被研究胎儿体质量在同孕周胎儿体重平均值内；⑥ 超声检查或染色体检查为女性胎儿。该研究经医院伦理委员会审核通过，超声产前检查经孕妇签署知情同意书。

1.2 仪器与方法采用GE VolusonE10及VolusonE8彩色多普勒超声诊断仪，用凸阵探头(频率1～5 MHz)和腔内探头(频率4～10 MHz)。按照中国医师协会推荐指南，进行胎儿系统筛查(三级筛查)。输入孕妇末次月经时间，确认胎儿胎龄；对胎儿生物学测量指标进行规范测量留存，以进一步评估胎儿测值与孕龄是否相符合。然后再对胎儿子宫进行详细扫查、评估、测量。常规经腹部扫查胎儿子宫，对于部分因体位等因素影响的胎儿，可行经会阴及经阴道扫查，以清晰显示胎儿子宫结构。全面观察子宫位置、回声、形态等。沿子宫长轴方向横切面连续扫查，获得胎儿子宫最大横切面，测量子宫前后径、左右径及内膜厚度在骨盆膀胱水平横切面上子宫呈椭圆形，前后径小于左右径，肌层呈均匀低回声，内膜呈高回声，子宫后方为直肠回声，前方为膀胱回声(见图1、2)；纵切面上子宫下方为阴道回声延伸至外阴部，阴道后方可见直肠回声延伸至肛门。

图1 子宫前后径及左右径测量示意图

图2 子宫内膜测量示意图

所有的测量分别测量3次，取其平均值。

2 结果

累计入组213例胎儿，并获得完整子宫大小及子宫内膜数据，显示率为100%。在骨盆膀胱水平横切面上子宫呈椭圆形，前后径小于左右径，肌层呈均匀低回声，内膜呈高回声，子宫后方为直肠回声，前方为膀胱回声；纵切面上子宫下方为阴道回声延伸至外阴部，阴道后方可见直肠回声延伸至肛门。

2.1 不同孕周胎儿子宫前后径、左右径、内膜厚度的分布情况对所收集数据按孕周进行分组，组距为四周，计算其标准差、方差、均值及95% 置信区间。见表1、2、3。

表1 不同孕周胎儿子宫前后径的分布及95%参考值范围

表2 不同孕周胎儿子宫左右径的分布及95%参考值范围

表3 不同孕周胎儿子宫内膜厚度的分布及95%参考值范围

2.2 胎儿子宫前后径、左右径和内膜厚度之间相关性分析对胎儿子宫前后径、左右径及内膜厚度分别进行两两之间的相关分析，发现每两者之间均具有很强的线性相关性，见图3、4、5，呈同步增大趋势，Pearson相关系数有统计学差异，见表4。

图3 胎儿子宫前后径与左右径之间相关性

图4 胎儿子宫内膜与子宫前后径之间的相关性

表4 胎儿子宫前后径、左右径、内膜厚度的Pearson相关性分析(r)

**P<0.01

2.3 绘制胎儿子宫前后径、左右径、内膜与孕周关系的散点图及相关性分析绘制散点图发现随孕周增加，胎儿子宫前后径、左右径及子宫内膜厚度呈增加趋势；而在孕21～34周，子宫前后径、左右径及子宫内膜厚度与孕周呈正向线性关系，而34周以后，子宫前后径、左右径及内膜厚度增加不明显，维持在一个相对稳定范围(见图6、7、8)。

2.4 以孕周为自变量，胎儿子宫前后径、左右径、子宫内膜为因变量，进行线性回归分析通过直线回归方程分析显示孕周与子宫前后径之间存在线性关系，采用SPSS19统计软件线性回归分析，求得线性回归方程模型：前后径(mm)=1.240×孕周(r=0.887，P<0.001)-23.969，左右径(mm)=1.579×孕周(r=0.915，P<0.001)-30.968，内膜厚(mm)=0.802×孕周(r=0.892，P<0.001)-16.585，行回归系数t检验，P均<0.05，按α=0.05水准拒绝H0，差异有统计学意义；在区间35～41周，采用t分布法求其总体均数的95%置信区间为：前后径(15.992，17.092)、左右径(20.478，21.627)、内膜(8.805，9.910)。

图5 胎儿子宫内膜与子宫左右径之间的关系

图6 213例胎儿子宫前后径与孕周散点图

图7 213例胎儿左右径与孕周散点图

图8 213例胎儿子宫内膜与孕周散点图

3 讨论

人胚第6～7周时均有两套泌尿生殖管道，中肾管形成泌尿系管道，中肾旁管形成生殖管道。在女性胚胎中，中肾旁管分化成左右输卵管、输卵管漏斗和子宫。在子宫形成及发育阶段若遭受任何内外影响因素干扰，均可能导致内生殖器始基的融合、管道腔化和发育发生改变，形成各种类型生殖系统先天畸形[2]。目前广泛被接受的分类是其将子宫畸形分为7类: 子宫发育不全(Ⅰ)、单角子宫(Ⅱ)、双子宫(Ⅲ)、双角子宫(Ⅳ)、纵隔子宫(Ⅴ)、弓形子宫(Ⅵ) 和乙烯雌酚相关子宫畸形( Ⅶ)。先天性子宫畸形常伴有生殖道以外的其他器官畸形如肾脏畸形、骨骼畸形、听力障碍等，最常见的是肾脏畸形，与卵巢畸形关系不大[3-4]。胎儿子宫在第19周后可以清楚显现，妊娠第20周，子宫黏膜可完全分化形成内膜。彩色多普勒超声可以清楚的显示子宫的结构，清晰区分与邻近结构的空间关系，且操作简单、快速无损，随着科技的发展，其在胎儿畸形产前筛查中的应用价值也得到了大家的广泛认可，可以早期发现胎儿生殖系统等发育的异常，具有较高的准确率[5-6]。产前超声不能明确诊断所有的泌尿生殖系统畸形，检查时应明确肾脏、膀胱及内外生殖器有无异常[7]。目前国内关于产前超声诊断胎儿外生殖器异常的报道较少，检出率也较低，对尿道下裂等外生殖器异常的明确诊断仍局限于典型病例[8-9]。有研究[10]报道在胎儿生殖器异常的诊断中，尤其是在胎儿外生殖器诊断不明确时，可以通过扫查胎儿内生殖器协助诊断，即子宫有无异常。因此对于胎儿子宫的评估有利于先天性畸形的筛查，建立子宫正常值的参考范围就显得非常必要。

产前超声判断胎儿子宫发育不良或其他生殖器官异常可行。Mukerje[11]测量流产和死产后的胎儿子宫发现子宫体积随孕周增大呈线性增长。Soriano et al[12]关于胎儿宫内测量的研究中也发现在妊娠19～38周胎儿子宫呈线性增长，并求得回归方程式：子宫周长(mm)=40.2+2.1×孕周，子宫宽度(左右径)(mm)=12.9+0.7×孕周；相关系数r=0.888和r=0.885。国内外种族的差异，其子宫大小可能也存在不同。

国内有研究[13]表明胎儿子宫在13周时已具雏形，宫体短，宫颈长，宫体长度占子宫总长的39.27%，第32周占33.55%，结论认为子宫的发育属于稳定型，即先快后慢型。孙俪绮 等[14]在子宫前后径与孕周相关性研究中，认为子宫前后径与孕周呈正相关，相关系数为r=0.990(P<0.000 1)，并求得其简易公式：子宫前后径(mm)=孕周×0.5-8。本研究结果提示孕龄在21～34周之间，子宫前后径、左右径及内膜厚度均与孕龄呈现正相关性，随着孕龄的增加而增加，并求得其简易公式：前后径(mm)=1.240×孕周(r=0.887，P<0.001)-23.969，左右径(mm)=1.579×孕周(r=0.915，P<0.001)-30.968，内膜厚(mm)=0.802×孕周(r=0.892，P<0.001)-16.585；在区间35～41周达到缓慢增长不呈线性关系，不再随孕周的增加而明显增加，采用t分布法求其总体均数的95%置信区间为：前后径(15.992，17.092)、左右径(20.478，21.627)、内膜(8.805，9.910)。该研究与以往的研究相一致，符合胎儿子宫生长的趋势。但是同时该研究显示34周以后各参数值维持一个相对稳定的范围内，增长缓慢，趋于平台期，与孕周没有直线正向相关性，这与以往的研究不一致，分析原因可能是因为：① 一方面本研究为横断面研究，对于一个研究对象只进行一次测量，而未对同一研究对象进行多次随访的队列研究，造成个体之间的差异不可避免；② 可能受本研究样本量的限制所导致，本研究样本量相对较少，胎儿子宫后期增长趋势表现可能不明显。在以后研究中将扩大样本量进行队列研究可以更好的验证孕周与子宫相关参数的关系。

概括来说，胎儿子宫大小与孕周有一定相关性。21周和34周之间，子宫前后径、左右径及内膜厚度均与孕龄呈现正相关性，随着孕龄的增加而增加；34周后达到缓慢增长不呈线性关系，不再随孕周的增加而明显增加。不同孕周胎儿子宫发育正常值的建立为子宫发育评估提供参考。