医疗保险管理应用水平的提升对策

巩在彩 莒南县医疗保障局

医疗保险体系的完善运行，能够为广大患者减轻医疗压力和负担，这也有助于提升全民医疗服务水平，保障国民的整体健康性。我国医疗保险体系建设起步相对较晚且受到实际国情限制，目前医疗保险在管理和应用上仍有很多不足之处，医疗保险的价值发挥还不够充分和全面。面对这样的现实状况，积极探索提升医疗保险管理水平的有效策略，也是我国医保体系发展的必然选择。

一、影响医疗保险管理应用水平的因素

（一）医疗保险管理制度体系不完善。我国医疗保险制度实施距今仅有短短二十余年，在医疗保险服务体系的建设上仍处在逐步探索和完善的过程中，同时我国人口基数大，社会发展形势复杂多变，导致我国整体医疗保险制度建设还不够完善和成熟。在相应的医保管理制度体系建设上还存在一定的滞后性，制约了医疗保险的应用价值发挥。如：在管理机构的内部控制方面现行内控制度还不够细致，管理的精细化水平不足，容易出现细节上的纰漏，导致医疗保险服务、报销结算管理等工作落实效果不理想。同时在多种保障制度的统一结付管理制度上也存在一定不足，容易造成结付流程繁琐复杂，影响了服务的便捷性。

（二）医疗资源分布不均衡的制约。我国社会经济发展整体保持着持续稳定增长的趋势，但同时区域间及城乡经济发展不平衡的问题依然存在，受到区域经济发展水平差异的影响，在区域医疗资源分布上也表现出不平衡性的特点。当前我国医疗保险体系已经基本实现了全民覆盖，然而医疗资源分布的不平衡性还导致很多地区居民在享受医疗服务时存在诸多不便。中心城市、经济发达区域优质医疗资源较集中，居民更容易享受到良好的医疗服务，而周边区域或欠发达地区医疗资源建设存在滞后性，医疗水平和服务能力有限，这样也影响了医疗保险体系实践环节的整体平衡性。

（三）医疗保险管理应用中监控不足。医疗保险体系运行过程中要涉及到大量复杂的利益关系，部分人员出于利益目的，可能存在违规报销或不合理占用医疗资源的现象，而一些医院医生也可能为了提高自身收益在诊疗过程中出现过度医疗、小病大治等情况，这样也就会造成国家医疗保险资金的流失和浪费。究其原因都与医疗保险管理应用中的监控工作开展不足有关，由于缺乏全面有效的监控体系，导致医疗保险管理应用中的违规现象得不到及时发现和治理，这也限制了医疗保险管理应用水平的提升，还会导致一系列医患矛盾、参保者需求与医保管理服务矛盾的出现。

二、提升医疗保险管理应用水平的策略

（一）加强医疗保险管理制度体系的建设。医疗保险管理制度体系的完善建设是提高医疗保险管理应用水平的基础，医保管理部门应当全面加强医疗保险管理制度体系的建设，提高管理制度的成熟度、科学性与精细化水平，为医疗保险管理应用实践提供指导。首先，应加强医疗保险管理机构的内控制度建设，从管理服务的相关工作流程、职责、重点环节等方面细致制定内控制度要求，明确内部控制的要点和控制标准。同时还要以严格的审批核查强化内部控制的效果，避免内部管理失范导致的风险和问题发生。此外，还要充分考虑医疗保险并轨改革所带来的形势转变，理顺不同保障制度之间的关系，并借助信息化、系统化管理技术的支持，建立统一的结付制度，精简医疗保险结付流程，提高报销结付环节的整体便捷性，保证医疗保险服务的水平。

（二）加强医疗服务资源整合与统一调配。面对医疗服务资源不均衡性对医疗保险管理应用水平的制约，在当前阶段还应当注重对医疗服务资源的有机整合与统一调配。一方面要注重优质医疗资源的整合规划，通过信息化管理手段对区域内医疗服务资源进行整体统筹，准确把握医疗服务资源分布情况。在此基础上通过医疗管理部门的综合调控，适度加强医疗服务资源向欠发达区域以及中心城市周边区域倾斜，引导优秀医疗护理人才投身相关区域的基层医疗服务中，缩短区域间医疗服务水平的差距。此外，还应注重政策的协调和导向作用发挥，应适度提高医疗服务资源短缺地区的医护人员工资待遇或福利保障力度，吸引优秀医护人员向这些地区流动，也可根据地区实际条件和需要适度推行医生流动制度，在医疗服务资源短缺地区建设大型医疗机构的分院，定期安排医生轮岗到分院坐诊，以此平衡区域医疗资源的分布。还可完善跨区域医保报销机制，适度提高异地就医报销比例，减轻患者异地就医的压力，提高医疗保险应用价值的发挥水平。

（三）完善医疗保险管理应用监督体系。有效的外部监督也是保证医疗保险管理应用水平的关键，当前医疗保险管理应用中应当注重完善相关的监督体系。首先，要尽快建立全方位的医疗保险管理监督机制，制定上级垂直监管与部门间横向监督的相关规定，明确具体的监管责任配置，依法依规对医疗保险管理应用的各个环节进行严格监督审查。其次，要全面加强群众及媒体监督作用的发挥，通过畅通医疗保险管理违规现象监督举报渠道，以及完善医疗保险管理信息公开机制，全面接受群众和媒体的监督，使医疗保险管理实践整个过程暴露在阳光下，提高医保体系运行的公开度和透明度，以完善的监督体系促进医疗保险管理应用水平的提升。

结语：保证医疗保险管理应用的水平意义重大，在当前阶段我国应当提高对医疗保险管理应用的重视，通过完善医疗保险管理制度体系、加强医疗服务资源整合与统一调配、完善医疗保险管理应用监督体系，为医疗保险管理应用实践提供科学的指导和有效的支持，更好地发挥医疗保险制度的社会保障效益和价值。