探索医疗保险异地就医结算和管理的思考

于美玲 昌邑市医疗保险中心

我国作为人口大国，在改革开放之后，医疗保险逐渐普及，成为利民利国的一大有效民生工程。在社会发展迅速的当今社会，医保随着信息技术全面普及，全国各地的医保都逐渐面向系统规划性，异地就医结算的医保结算也成为了民生关注热点。由于国家经济发展水平呈现差异性，群众都是往一二线城市聚集，医保也是由就职公司购买，异地就医是社会大部分人的真实写照。在就医结算报销方面，异地就医存在着分散性，不利于统筹规划，民众就医没办法快捷报销，所以目前医保中政策还需不断改革，通过互联网技术采取综合管理措施，增强社会医疗保险运行的效率以及其管理水平。

一、异地结算存在的主要问题及原因分析

（一）医保制度碎片化严重，异地结算操作难度大

在城市化发展建设中，社会医疗保险制度逐渐成为就业安生必备，但是在人口众多，来自五湖四海的大城市，医保制度的形式略为复杂。因此我们首先可以从结构方面来看，医保可以分为三类：针对农村开设的新型农村合作医疗，还有城市化的居民个人购买的基本医疗保险，公司统一购买的职工基本医疗保险。三者所涉及的群众领域各异，根据地区经济发展，开设的医疗报销方案也不一样，规划管理都呈现因地制宜的差异性，由各相关市级、县级单位分别监管，虽然都是医保，但是三者都是独立运行，没有直接联系，可以说各地区的医保政策都是独立自主的，我国社会医疗保险呈现分散性。有由于制度过于分散化导致与制度所配套的政策也不一样，在医保报销覆盖的基本服务设施中，药品和基本诊疗项目等报销比例也存在着差异性，异地结算的标准不一样，所以异地报销是当前医保政策面临的一大难题。

（二）统筹层次低，异地结算作用范围受限

在县级、市级的医保统筹规划中，相对于经济发达城市，地级医保规划还属于统筹低下的层次，有很强的限制性，出现这样的情况时，异地务工人员就医的数量就会增加，医疗保险管理的分散性就会被放大，面对异地结算的医保限制，成为工作实施的一大重点难点。虽然很多地方已经针对异地结算做出了一系列改革措施，并且还和其他省份之间进行了异地就医的合作。但是我国人口流动性是比较高的，人口数量也十分大，流动范围十分广阔。而这种省对省之间的异地结算制度很明显不能够真正的发挥出自身作用，对参保人工作调动的医保异地结算政策还没有真正行之有效地解决方案。

（三）信息系统各异，医保信息共享难度大

在信息技术覆盖的社会，我国医保信息网络也是以地区为单位建立。但是不同地方的卫生信息技术发展的水平也是不一样的，医疗保险信息化呈现差异性。即便是处于同一个地区，但是因为医院或者是医保机构等等，它们对信息系统的需求也是不一样的，没有统一的要求。在进行网络医保信息系统建设时，医保政策的遵循标准，尤其是结算数据标准，很难得到统一。除此之外，为了进一步保障群众信息安全，医保信息系统都是独立且封闭的，而这种状态的存在也就进一步造成了地区之间还有医疗机构之间的信息没有达到互联，无法对接。而参保人的就业信息也不能够做到实时的在各大主体之间进行传递，也无法做到在线审核医疗费用。由于信息网络覆盖的差异性，异地结算工作的开展难度加大，社会医疗保险很难真正起到便民利民的作用。

（四）资金垫付压力大，阻碍异地结算工作推进

异地的医保结算主要是由异地医疗机构代办和异地医保机构代办，以及升级联网结算等三种模式。在进行相关结算操作时，三种结算模式存在区别，但是前提都要参保人员在异地就医之后，先行在异地就医机构垫付医疗费用，后续再准备一系列的档案资料回到当地参保机构进行结算报销。

（五）统一调解机制缺乏利益冲突难以协调

除了城镇的居民医保和职工医保，在新农合普及的城乡医疗保险规划中，异地结算都是由参保人所在地，地区医保机构，异地医保机构和异地医疗机构等四个单位为主，都是有地方政府分级规划共筹，参保人员所在地区政府和相关职能单位负责各自地区医保工作，异地结算会让原本统筹规划的医疗资源设施都面临着调动标红，资金流动性变大，各级政府分级管辖的利益就会收到冲突。在各地管辖分散的机构单位中，能够按照医保规定进行结算报销是正常的，但是异地结算的参与，各地协调机构的运转就会出现异常情况，发生利益冲突的调解难度高，长期存在的医保异地结算不利于医保政策的顺利开展，对医保的稳定和可持续发展造成一定的影响。

二、完善异地结算的思路与对策

（一）消除医保政策差异

因为我国地方经济发展的水平呈现差异性，在经济差距的形式上将城乡医保进行分类规划，采取因地制宜的政策运行医保结算工资。在城镇化进程的飞速发展中，这样分区管理的医疗保险模式，不利于社会发展的统一协调性，城乡地区的医疗政策差异就会进一步加大，造成两极分化严重的医疗结算报销局面，居民医保结算更加麻烦，不利于医疗保险统筹层次管理，资金成本增加，结算报销难度更高，在社会居民的参保过程中，结算受到地区规划限制，结算待遇差异等，出现社会不平等的医保结算现象。所以统筹城乡医保制度称为当前医保政策的重点，各相关部门要加强监督制度政策，有效地降低城乡医保制度的差异性，进一步降低民众异地结算的医保操作流程，节省人力和实践成本，消除分级规划的异地结算难点。

（二）提高统筹层次

社会医疗保险制度的统筹规划是一级一级分化的，中央统一管辖分散到市级、县级、地级等医保单位，在各区域所管辖的范围内。针对人口基数和相关疾病数据，对医保政策进行相关制定，在地区医保政策方面，疾病发生率成为医保可控因素，医疗保险的资金投入风险就能得到控制。但是根据我国当前的社会发展形势，统筹规划全国的医疗保险制度，还是很难在短时间内完成的，相关单位可以根据地区发展的实际情况，吸收大城市的医保结算政策，提高医保结算水平。在人口数量和地区的经济水平的差异性中，低级地区的医疗保险要向高级地区看齐，参照高级行政市区单位的医保政策，优化地级医保方案，这样在异地医保结算过程中，可以参照经济水平差距小的单位进行政策优化，有效对接，减少异地结算的工作量，帮助民众更好地享受基本医疗保险政策，真正实现利国利民。

（三）搭建信息共享平台

在互联网时代，不管各行各业都会运用信息技术进行数据监管，全国的医保网络平台也在随着时代发展不断改革。在异地结算方面，相关的医疗保险单位要与全国医保平台进行网络连通，将异地医保政策进行资源对接，这样在参保人员异地结算的时候，需要调取的大量数据就可以根据联网数据进行结算报销，这样有利于全国疾病监控，对跨省市的医疗机构有个基础信息交换，联网能够将参保人员数据实时反映，减少了参保人员异地结算报销的不必要手续，根据联网档案，完善参保人员的就医信息，统筹监管。另外在便民服务理念的发展下，互联网信息共享平台的建立，全国统一的医保卡的流通，也是为国家发展提供最基本的人口排查保障，医保信息管理平台的数据互通，参保人员要出示相关身份证明才能参与保险报销，实行网络平台监督功能，不法分子在联网数据面前无可躲藏。网络平台信息的传递性让异地就医人员享受基本权益，完善基础病例，发现疑难病症可以即时监管，保障国民发展的安全疾病监控。

（四）完善异地就医协作和监管制度

要保障医保异地结算的工作顺利开展，地方医疗管理单位和相关监督机制需要不断完善。虽然目前在联网数据面前，异地结算变得更加便捷，但是地区机构的一些政策还是各自独立，地方单位与医保机构虽然有异地联网合作，但是各自协调管理的方向不一致，如果政策没有真正落实到位的话，出现一些明文规定的政策之外的问题，就会面临着医疗保险解散冲突，两者之间出现不必要的矛盾。所以中央行政事业单位要不断完善异地就医协作监管制度，对异地就医结算进行规范化管理，统筹监管医保网络平台，对异地就医人员的医保结算报销进行数据互通，确认就医人员的身份及就诊需求，保证参保人员在流动性大的社会发展中享受基本的国家便民政策。而且在网络覆盖的社会发展中，相关单位要利用网络平台对医保机构进行严格监管，避免出现一些异地骗保现象，保障社会医疗保险制度的安全经济运行。

三、结语

在社会经济飞速发展的背景下，我国在民生工程方面不断加大投入精力，为确保人民群众的基本利益。在目前的医保管理体系中，要真正实现无障碍异地结算，还是需要循序渐进，不断探索优化医保政策。要想真正解决群众就医难、报销难的问题，相关单位还需要加大对地方医疗保险机构的监管，完善异地结算方案，为民生利益争取更大的保障。