肥厚型梗阻性心肌病手术的麻醉管理带教体会

方 印 陈 宇 龚婵娟*

肥厚型梗阻性心肌病（Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy, HOCM）是常见的常染色体显性遗传病，人群发病率约为0.2%[1]，室间隔肥厚心肌切除术（Morrow 手术）是目前外科治疗HOCM 的安全有效方式。由于HOCM 的心脏解剖变化，造成了特殊的病理生理学改变，使得患者容易出现左室流出道梗阻、心室舒张不良、心肌缺血、心律失常等心血管不良事件[2]。因此，优化麻醉带教流程对麻醉初学者而言是十分必要的[3]。

近年来，国内开展的Morrow 手术逐渐增多，我院每年开展约100 多例Morrow 手术，本文结合近几年我科在心血管麻醉临床实践领域的带教经验，针对麻醉专业规范化培训的住院医师及专科医师，从Morrow 手术麻醉前评估、术中监测及麻醉管理这几个方面进行总结和分析。

1 麻醉前评估教学

初学者进行麻醉前评估往往无从下手或常有遗漏之处，其内容除了麻醉常规的一般访视内容外，还需关注以下几个方面。心脏手术应首先了解患者的临床心功能状态，术前患者的活动耐量可一定程度反映麻醉后循环抑制程度，随着临床心功能分级的增高，患者术中循环管理的难度也相应地增加。此外，还需了解患者有无黑矇和晕厥的病史，二者为HOCM 的常见表现，也能侧面反映患者左室流出道梗阻的程度。另外，部分晕厥患者术前植入了埋藏式心脏转复除颤器（ICD），这类患者应在手术当天使用程控仪将ICD 的除颤模式关闭，防止术中电刀的刺激引起误放电的情况。心脏彩超是术前必要的检查之一，室间隔厚度和左室流出道梗阻的程度是患者发生心血管不良事件的独立危险因素[4]，室间隔越厚、左室流出道压力阶差越大，病人病情的严重程度越重，术中患者对血流动力学波动的耐受性也越差，循环管理的要求也更加严格。所有患者术前均需要进行心电图检查，心率的快慢可反映术前β 受体阻滞剂及钙通道阻滞剂（CCB）治疗的状况，静息心室率控制在55 ～65 次/min 可改善半数患者的临床不适主诉；窦性心律的维持可防止左室流出道梗阻进一步加重；若患者合并左束支传导阻滞，术中同时需放置漂浮导管时，放置过程应格外关注心律的改变，防止漂浮导管刺激右束支从而引起完全性房室传导阻滞；若患者合并右束支传导阻滞，手术中室间隔切除时可能损伤左束支从而引起术后完全性房室传导阻滞，此时应提前准备好临时起搏器帮助心脏复跳。术前苯二氮卓类的镇静药应常规应用，减少患者紧张焦虑的情绪，防止交感兴奋导致心率增快而加重了流出道梗阻。在临床实践中，带教老师可以先带领住院医生一同访视病人，逐渐过渡到住院医师单独访视病人，并在其汇报访视情况时结合临床实际问题帮助住院医师完善思路，培养他们独立思考、制定合理麻醉计划的能力，鼓励住院医师在实践中提出问题、发现问题并解决问题。

2 麻醉中监测的教学

食道超声（Transesophageal echocardiography, TEE）监测是Morrow 手术中必不可少的监测方式。除了本身可监测容量和心脏收缩、舒张功能外，TEE 还能指导外科手术操作、评估术前二尖瓣反流机制、评价术后左室流出道疏通效果和SAM 症状缓解的情况以及瓣膜的功能状态。上级医师应指导住院医生如何有侧重点的进行术中TEE 监测并详细讲解这些监测内容的临床意义。此外，放置TEE 探头属于半侵入式操作，住院医生需充分掌握放置的绝对和相对禁忌症，同时在术前访视时应了解患者有无相关的禁忌症，避免对病人造成不必要的损伤。带教老师可进行示范性操作并详细说明操作技巧，比如：口腔充分润滑、抬起病人下颌、探头正中位、适当弯曲前部等，帮助住院医师从实践结合理论提高操作成功率。

中心静脉压（CVP）监测是心脏手术常规的监测项目之一，然而HOCM 患者因左室顺应性下降，左右心充盈压差别较大，其绝对值对估计左心室舒张末压的意义不大，此时需要动态观察CVP 的改变来评估容量状态。住院医师应在准确估计出入量的基础上，根据心率、血压、TEE 超声短轴切面左室收缩舒张大小以及CVP 动态的改变等，以维持血流动力学稳定为原则来调整容量的状态，而不能以CVP 的绝对值来估计心脏的前负荷。

漂浮导管监测在多数心脏手术中应用较为广泛，但HOCM 患者存在左心室顺应性异常和二尖瓣反流，经漂浮导管所得肺楔压不能正确反映左室的功能。与此同时，放置和留置漂浮导管容易产生各种心律失常，尤其病人存在左束支阻滞时可能引起三度房室传导阻滞，导致不良事件的发生，因而HOCM 患者放置漂浮导管的弊大于利，并不推荐常规使用[5]。然而，合并严重肺动脉高压或左室收缩功能不全时，通过漂浮导管进行肺动脉压和心排量的监测，其临床应用价值仍被其他监测手段所取代。

3 术中麻醉管理教学

HOCM 由于心肌向心性肥厚并伴有左室流出道梗阻，血流动力学管理与其他心脏手术有不同之处，住院医师应详细地了解术中麻醉管理的要点。

3.1 维持合适的麻醉深度

HOCM 的冠脉血管并未随着心室肌的肥厚而增加，因此心肌细胞和冠脉血供存在相对性的不匹配，当交感神经兴奋、心率增快、心肌收缩力增加时，心肌细胞便会出现供需氧不平衡，同时心脏舒张期缩短，冠脉供血进一步减少，这种情况下易出现心内膜下心肌缺血，这也是HOCM 患者容易出现心绞痛的病理学基础。若长时间缺血，可引起心肌细胞坏死从而诱发恶性心律失常。因此，术中应避免交感神经过度兴奋，维持患者合适的麻醉深度。麻醉诱导时，气管插管前应给予足量阿片类药物，防止插管时的应激反应，必要时可给予艾司洛尔或美托洛尔减慢心率。麻醉维持阶段，以静吸复合麻醉为主，阿片类药物应足量，在切皮、劈胸骨以及主动脉插管等手术刺激较强的时刻，带教老师应提醒住院医师及时追加阿片类药物，避免手术刺激造成的不良应激反应。术中使用的肌松药也应以不增快心率和不扩张周围血管为主。

3.2 维持充足的前负荷

HOCM 的左室心腔变小，当前负荷减少时，心室无法充分舒张，舒张期二尖瓣前叶和室间隔的距离进一步靠近，收缩期左室流出道梗阻进一步加重，使得心排量下降。即使在轻度容量不足时，左室流出道压力阶差也会增大，因而在体外循环前补充足够的液体是非常必要的，尤其是下午手术的患者，其术前禁食时间较长，血容量不足的现象更加明显。

3.3 维持外周血管阻力

外周血管阻力降低可引起左室流出道压力阶差增加，流出道梗阻程度会加重；此外，外周阻力下降能反射性引起心肌收缩力增强，同样加重了流出道的梗阻。因此，应提高外周血管阻力同时避免使用硝酸甘油等扩血管类的药物，必要时中心静脉输注α 受体激动剂如去氧肾上腺素、去甲肾上腺素等维持足够的外周血管阻力。

3.4 维持窦性心律

维持窦性心律对HOCM 患者格外重要，HOCM 患者往往舒张功能下降，左室充盈不完全，当出现房颤等室上性心律失常时，心房收缩功能丧失，心室舒张晚期由心房收缩所产生的充盈量消失，该充盈量可达心排量30%-40%以上，此时患者的心排量严重受损，故而尽早进行药物复律或同步电复律是至关重要的。

3.5 心肌保护

HOCM 患者容易出现心肌缺血，平均动脉压应维持在60mmHg 以上。体外循环前出现血压下降，应在补充血容量的基础上，加用小剂量的α 受体激动剂，避免使用正性肌力药物加重流出道梗阻。术前合并心功能不全者，体外循环脱机往往比较困难，此时可小剂量辅助使用多巴胺或肾上腺素等正性肌力药维持血流动力学稳定。由于肥厚心肌的保护较正常大小的心脏困难，一般通过缩短停跳液灌注时间、在心脏有电活动时及时追加停跳液或采用冠状静脉逆灌停跳液的方式来提高体外循环期间的心肌保护。心肌肥厚的患者，升主动脉开放后出现的缺血再灌注损伤性室颤往往发生率更高且不容易除颤，需在主动脉开放前提前应用胺碘酮或在主动脉开放后反复静脉使用艾司洛尔或阿替洛尔来提高除颤成功率。

我们基于近几年的心血管麻醉带教经验，采取教学-模拟-实践-反馈的循环四部曲方式，建立规范的工作流程，采用模拟实践的方法鼓励住院医师在灵活的虚拟场景中自己制定麻醉方案，再通过真实的临床带教指导他们发现问题并完善麻醉工作中的细节，带教老师应结合自己的临床经验，保持恰到好处的睿智，带领住院医生在实践中巩固理论知识，在发现问题时及时提出，培养他们独立解决问题的能力，并且及时进行反馈教学，将麻醉相关知识和心血管理论相结合，将超声和心血管麻醉相结合，指导他们正确处理Morrow手术中可能出现的各种心血管意外状况，维持循环、内环境和重要脏器的功能稳定，通过各种监测手段来规避潜在的麻醉风险，最终达到缩短心血管麻醉学习曲线，提高临床实践安全的目的。