医患冲突对医学生心理压力的影响： 基于全国31所大学的实证研究

章伟芳 王慧慧 彭嗣惠 杨廷忠,4

(1.浙江大学医学院附属口腔医院， 浙江 杭州 310006; 2.浙江省口腔生物医学研究重点实验室， 浙江 杭州 310006; 3.浙江大学医学院 控烟研究中心， 浙江 杭州 310058; 4.浙江大学医学院附属儿童医院， 浙江 杭州 310052)

一、 引 言

医患冲突是医生与病人或病人家属间在医疗过程中产生的矛盾，是一种特定情境下的社会问题。由于医学诊治的专业性和局限性，医疗服务存在供需矛盾，医患之间存在信息不对称，这一系列现实问题造成了医患之间关系紧张。按照宏大理论(grand theories)，医患矛盾是医生和病人对疾病及疾病诊治有不同的理解所致[1]。因此，医生和病人作为冲突的双方成为大多数学者研究的重点，现有研究中更多的是从医患沟通与交流的视角来理解医患冲突[2-4]。

近年来，我国医患冲突日趋严重，严重影响了医患双方的利益。医生为高职业压力群体，由于这一职业具有工作任务重、技术复杂、易于出现差错等特点，该群体承受着巨大的心理压力[5-6]。有研究指出，医患冲突是医生心理压力的主要来源之一[7-8]。按照心理压力刺激—应答(SR)理论，医患冲突是一种“刺激”，医生心理压力增加是机体对这种“刺激”反应的结果。然而，尚未参与医学工作的在校医学生则不同：一方面，该群体作为未来的医务工作者，医患冲突对他们具有不可避免的潜在风险；另一方面，医学生是现实医患冲突的“局外人”，他们没有处于压力源产生的现实情境中，这一刺激又如何会让他们产生心理压力呢？心理压力刺激—认知—反应(SCR)理论可以理解这种现象。这一理论认为，各种环境刺激作用于人的认知，个体通过认知产生反应，形成心理压力效应[9]。医患冲突不管是否现实存在，只要能作用于人的认知，就会使人产生心理压力。对医学生而言，这种压力具有未来不确定性。Festinger认为，这种不确定性会引起认知混乱[10]，人们面对不确定性时，倾向于采取回避行为，使情况变得更糟。不确定压力难以把控，会对人们造成更大的危害。众多证据表明，不确定压力是十分重要的压力源[11-12]。我国学者研究发现，相对生活压力，不确定压力与健康的关系更为密切[13]。由上可见，医患冲突可导致医学生过高的心理压力，这种情况对他们的健康成长及其专业培养十分不利。迄今为止，国际文献关于医患冲突对心理影响的研究仍局限于医生和病人[14-16]。关于医患冲突对医学生的影响，国内文献只有一般性的描述和讨论，尚未见到实证性研究[17-18]。本研究以全国不同地区31所大学的医学生为样本，探索医患冲突对医学生心理压力的影响机制，旨在为这一问题的解决提供一些可能的思考。

二、 研究对象与方法

(一) 研究对象

1.样本选择

本研究采用多阶段分层整群抽样方法获取样本。第一阶段，根据地理分布多样性选取全国31所大学：其中东部地区14所，占45.2%；中部地区10所，占32.2%；西部地区7所，占22.6%。在这些大学中，18所为医科大学，主要培养医学生；13所为综合性大学，培养包括医学生在内的各专业学生。第二阶段，从每所大学中选取不同就读年级，所有正在开设预防医学课程的年级均被涉及。第三阶段，从每一年级中随机抽取三分之一的班级作为班级群组样本，被选班级的所有学生均为研究对象。

2.数据采集

本研究的所有信息均通过自填问卷的方式获取。问卷由研究人员精心设计。正式调查于2016年2月到7月实施。调查在课堂内进行，大概需要30分钟完成。所有参与者在自愿的前提下匿名独立完成问卷。所有项目学校皆采用统一的测试工具和方法实施。实验方案经浙江大学医学院伦理委员会审查批准。

3.变量测量

本研究的因变量为心理压力，使用中文版知觉压力量表(CPSS)进行测量，该量表被广泛使用，具有良好的效度和信度[19]。CPSS由关于研究对象对心理压力的感受的14个问题构成，提供“从来没有”“极少有”“有时有”“经常有”“很多”五个选项，分别以0、1、2、3、4编码加和各条目计算总分，形成心理压力总分(Str)，总分大于25为健康危险压力或过高压力(Strcut)[19-20]。

本研究的关键解释变量为医患冲突。变量构成依据认知—社会影响理论框架[9]，涉及医患冲突现实存在和感知及参照规范两方面关键要素。变量及测量如下:

(1)医患关系现况(Conflix)。询问家人或亲戚(Fl)、朋友或同学(Cl)在求医过程中是否经历过医患间不愉快的事情，赋值：否=1，是=2。

(2)医患关系压力感知(Ner)。由一个问题测量，询问从“医患关系紧张，大夫不好当”中所感受到的压力，应答从“无或很小”“较小”“中等”“较大”“很大”五个选项中选择，赋值从1到5。

(3)参照人群(Rcf)。指与自己关系亲密的人对医生角色的认可。分别为家人或亲戚(Rop)、朋友(Fop)、同学(Cop)对医生的看法，从“很好”“好”“一般”“差”“很差”五个选项中选择，赋值从1到5。

此外，本研究也涉及专业兴趣(Inter)。设置这个变量是为了探索专业兴趣在医患关系与医学生心理压力间所起的作用。询问当年高考时，对医学专业的选择是否由自己的兴趣所决定，赋值：否=1，是=2。

样本的人口学特征包括年龄、性别、民族、父母文化程度和职业、家庭所在地等，详见表1。

4.统计分析

本研究使用Microsoft Excel建立数据集，并对所有数据进行二次核对，使用SAS(9.3版本)进行统计分析。样本的人口学特征及其行为变量分别用描述性方法进行，并计算各种情况下心理压力发生率及95%置信区间(参见表1)。校正和非校正方法用来分析医患冲突与医学生心理压力之间的关系。非校正方法分别分析医患关系及所有控制变量对心理压力的贡献，而校正方法是在多元logistic回归模型中把所有可能的混杂因素作为协变量纳入进来，显示目标关系。所有分析过程都使用了SAS调查程序以控制群组聚集效应。

表1 样本的一般特征及心理压力发生率

续表1

注： 校正OR值校正年龄、性别、民族、父母文化程度、职业、专业和家庭所在地，下同。

结构方程模型使用Amos软件(17.0版本)来分析医患关系、专业兴趣和心理压力之间的综合关系及路径。方程拟合优度评价指标为χ2、GFI(>0.9)、AGFI(>0.8)、RMR(<0.1)。值得注意的是，在大样本条件下，很小的差别会使χ2值变得有显著性。由于本研究样本比较大，故此指标只作为参考[21]。

所有的分析均进行了权重处理。权重包括：(1)抽样权重，以学校为单位，抽样概率的倒数；(2)事后权重，根据一项全国性调查中性别这一特征的估计分布来调整(1)教育部《教育部对十二届全国人大五次会议第5939号建议的答复》， 2017年9月21日， http://www.moe.gov.cn/jyb_xxgk/xxgk_jyta/jyta_ghs/201801/t20180116_324806.html， 2019年2月8日。。最终权重计算为上述两个权重的乘积。我们没有考虑无应答权重，因为研究中的无应答率很低。

三、 研究结果

研究涉及样本11 802人，有效测量11 592人，占样本的98.21%。由于测量在上课时进行，有很高的应答率和有效率。有效样本中，女生比例高于男生，为66.6%；51.3%的受调查者家庭所在地为农村；大部分医学生的专业为临床医学(59.4%)，详见表1。样本中对医患关系感知压力较大者占38.0%，很大压力者占15.6%。无论是家人或亲戚、朋友还是同学，对医生评价为差的占少数(2.7%—5.2%)。高考选择医学专业为自己兴趣者为45.9%。关于医患冲突，48.6%的人报告家人或亲戚在求医过程中经历过医患间不愉快的事情，55.5%的人报告其朋友或同学有过医患冲突的经历。关于医患矛盾中的责任认知，有40.8%的人认为是管理问题，4.5%的人认为是医生的责任，9.6%的人认为是病人的责任。

多元logistic分析结果显示，相对于因个人兴趣选择医学专业的医学生，由于家庭安排或其他原因选择医学专业的学生呈现出较高的心理压力(OR=1.20)。参照人群的医患冲突经历与医学生的心理压力呈现统计学显著关联。家人或亲戚经历过医患冲突的医学生的心理压力风险是非经历人群的1.33倍，朋友或同学经历过医患冲突的医学生的该项指标则为非经历人群的1.27倍。同时，相对于对医患关系压力感知较小者，感知中等、较大和很大者具有较高的心理压力，OR值分别为1.59、2.36和2.80。另外，参照人群对医生的评价也影响到医学生的心理压力，他们对医患关系评价越差，医学生的心理压力就越大(参见表2)。

表2 医患关系与心理压力的logistic 分析结果

续表2

结构方程拟合结果显示，χ2=139.991，df=13，p<0.01，GIF=0.997，AGIF=0.992，REM=0.006，表明拟合优度良好。医患关系现况、参照人群、医患关系压力感知与医学生心理压力显著正向相关(r=0.064,p<0.01；r=-0.096，p<0.001)；专业兴趣与心理压力为负向相关(r=-0.064，p<0.01)。见图1。

图1 医患关系与医学生心理压力结构

四、 结论与讨论

医患冲突已成为我国的一个社会问题，严重影响医生和患者的身心健康及医疗服务活动的正常进行。研究发现，近一半医学生的参照人群在求医过程中经历过医患冲突事件，说明该现象在社会中具有普遍性[22]。与医患冲突相关的负面情绪或者事件的经历作为刺激源会对当事者的认知产生作用，并影响其对医患关系的态度。当社会群体中较多人暴露于医患冲突时，对医患关系的消极评价会逐渐形成不利于医患关系的社会环境。社会生态学理论指出，个体与环境因素均会对健康产生影响[9]。长期暴露于消极评价医患关系的环境会加剧人群对医患冲突的负面应对行为。对个体而言，对医患问题的不确定压力亦会逐步积累成为慢性压力，进而影响个人健康[9]。因此，医患冲突是一个不容忽视的社会问题。

医学生是未来的健康职业工作者，承担着全社会健康倡导促动和卫生服务的职责。他们的成长以及对他们职业技能的培养与人民健康息息相关。医患关系在医疗活动中表现为医生与病人之间的关系，医患冲突不但会对当事者造成不利影响，特别是心理冲击[23-24]，而且也会影响在校医学生。依据SCR理论，各种环境刺激，不管是否亲自经历，只要作用于人的认知系统都可使人产生机体反应[9]。相对于国外医患冲突影响多出现在医生和病人之中[15-16,25]，我国的医患冲突影响则超越了这种范围，足以说明问题的普遍性和严重性。我国医学生因医患冲突而导致的高心理压力是我们必须面对的问题。医学生作为未来医疗服务的重要储备人才，面对压力时，逃避是应对压力的方法之一[26]，但这很可能影响该人群的择业意愿，造成我国卫生技术人才的流失。

压力管理是解决压力问题的必要举措。三级处理方式是国际上目前所公认的处理压力的策略，包括压力源的消除或减少、压力反应处理和压力不良后果的解决[9,27-28]。

我们相信源头治理更为重要。必须承认，目前我国社会所存在的社会体制和经济结构问题不可避免地会造成各种矛盾和冲突，医患矛盾就是社会问题在医学服务中的反映。利益冲突为首要矛盾，医学服务体制弊端、道德与价值观的冲突与医患冲突密切相关[29]。要妥善解决这一问题，根本出路在于深化改革，改革医疗服务体制，突出卫生服务的公益性。一方面，国家应该加大投入，将医生从医患经济利益中解放出来。另一方面，通过优化服务资源，进一步提高服务效率，改善就医体验。同时，需要进行大众倡导促动，形成医生倾心服务、患者文明就医的风尚。

在目前尚不能完全消除压力源的情况下，需要对压力反应过程进行控制和压力化解，包括认知重建、寻求合适的应对方式、获得社会支持等。特别要注意的是，医学的研究对象是人，人具有生物属性，但人的根本属性是社会性。从这个意义上来说，医学所描述的是人与人之间的故事。医学具有科学性，同时也具有人文性。必须强调，医学要重视人文教育，“医乃仁术”之理念的确立以及对病人的理解、同情与关爱，对减少医患冲突大有益处。同时应重视社会科学的教育，如良好医患沟通能力、心理疏导能力等能力培养，这些都有利于缓解医患冲突[30]。研究发现，专业兴趣在医患关系与心理压力间起到了间接缓解作用，培养学生专业兴趣始终是学校教学和其他活动必须强调的。