应用重组人血小板生成素减少肝硬化患者术前血小板输注疗效初步研究*

张 静，周新民

血小板减少症，一般为外周血血小板计数<100×109/L，在慢性肝病和肝硬化患者较为常见，其发生率高达84%。肝硬化患者血小板减少水平与病情严重程度和长期预后相关[1，2]。通常，临床上显著的自发性出血在血小板计数为10×109/L～20×109/L时才会发生，但肝硬化伴或不伴肝细胞癌(HCC)患者在诊断和治疗过程中往往需要各种医疗操作和/或外科手术治疗，血小板减少症的存在会加重外科或外伤性出血，也会使肝硬化患者的常规治疗，包括肝脏穿刺活检，或肝硬化或HCC患者内科手术等延误或取消[3]。血小板被脾脏隔离和血小板生成素(TPO)分泌减少是肝硬化并发血小板减少症的最主要的原因。围手术期血小板输注是治疗因血小板减少而有出血风险患者常用的策略。然而，这种治疗可能增加患者输血相关不良事件或输血无效的可能。研究表明，输注血小板并不是肝硬化急性消化道出血的有效治疗，对肝硬化门静脉高压症患者，90%输注血小板会立即被隔离在脾脏中。因此，升高血小板计数的替代治疗受到了广泛的关注[3-5]。研究表明皮下注射重组人血小板生成素(rhTPO)可提高肝硬化脾功能亢进症所致的血小板减少症患者的血小板计数。本研究的目的是验证应用rhTPO是否能升高肝硬化或HCC患者内科微创治疗围手术期血小板计数，以减少术前血小板的输注。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2017年1月～2019年4月西京医院消化内科收治的乙型肝炎肝硬化并发食管静脉曲张破裂出血或HCC伴血小板减少症患者。纳入标准：1)年龄大于18岁，平均血小板计数<50×109/L的乙型肝炎肝硬化患者(MELD评分小于16分)；2)腹部B超或/和腹部CT诊断为肝硬化和/或HCC；3)所有的患者都需要进行血小板减少相关的出血风险的手术。排除标准：1)血栓形成史、血液系统或严重的心血管系统疾病；2)HCC伴门静脉癌栓形成或远处转移；3)使用华法林、阿司匹林、肝素等抗凝药物。本研究共纳入76例肝硬化和HCC患者，男性49例，女性27例；年龄为18～70岁，平均年龄为53.2±13.0岁。其中肝硬化并发食管静脉曲张破裂出血者为40例，HCC患者为36例。Child-Pugh评分为6.9±1.4分(A级或B级，MELD评分为12.2±3.5分)。根据基线血小板计数的不同，将患者分为血小板计数40～50×109/L组23例和<40×109/L组53例。围手术期，手术出血风险分为3类：1，低风险：食管静脉曲张套扎或硬化治疗，或胃底组织胶注射术；2，中风险：TACE治疗HCC；3，高风险：微波固化治疗术[6]。在血小板计数为40～50×109/L组，低出血风险者8例，中风险7例，高风险8例；在血小板计数<40×109/L组，低手术风险32例，中风险为5例，高风险16例。

1.2 手术治疗 对近期有消化道出血病史，胃镜检查提示存在食管/胃底静脉曲张，红色征阳性，行食管静脉曲张套扎和/或胃底静脉曲张组织胶注射术治疗者为40例；对于HCC病灶<3 cm者，行超声引导下微波固化治疗者为24例，对肿瘤≥3 cm者，行经肝动脉化疗栓塞术(TACE)治疗者12例。术中，应用表柔比星和栓塞微球行局部栓塞治疗(Philips Xper HD20)。

1.3 围术期处理 给予rhTPO (沈阳三生制药有限责任公司)15000U皮下注射，1次/d，连续应用10 d；对于食管静脉曲张破裂出血患者，术前给予抑酸、降低门静脉压力、止血、补液等治疗；在HCC患者，术前给予抗肿瘤、抑酸和补液等治疗。

1.4 检测和检查 使用日本日立7180生化分析仪检测血生化指标(四川迈克生物股份有限公司)；采用磁珠法检测血凝功能指标(法国STAGO公司)；采用荧光定量PCR法检测血清HBV DNA(美国ABI公司生产的ABI 7500检测仪和达安基因检测公司试剂)。使用美国GE LOGIQ和PHILIPS IU22美国多普勒超声诊断仪，凸针探头，频率为3～5 MHZ，行腹部B超检查；使用南京康友KY-2000微波消融仪行HCC微波治疗；使用联影VCT760行腹部CT检查。

2 结果

不同基线血小板计数患者应用rhTPO治疗前后血小板计数的变化不同。应用rhTPO治疗后，78%(18/23)血小板计数为40～50×109/L组患者血小板计数升高达到手术要求(血小板计数>50×109/L)，而不需要输注血小板，而基线血小板计数<40×109/L组治疗后，73.6%(39/53)患者达到手术要求，不需要输注血小板。随着应用rhTPO时间的延长，两组患者血小板计数逐渐升高。在治疗第10 d停用rhTPO治疗后，血小板计数仍进行性升高，在第12 d达到高峰，但在第30 d，血小板计数下降至基线水平(表1)。在应用rhTPO治疗期间， INR或PTA和D-二聚体水平也有轻度的波动，但治疗前后它们的差异无统计学意义(P>0.05，表2)。治疗前和治疗后1月复查腹部B超，未见门静脉血栓形成。

表1 两组应用rhTPO治疗前后血小板计数的比较

①P<0.05

表2 两组应用rhTPO前后凝血指标的比较

与另一组比，①P<0.05

3 讨论

血小板减少症在肝硬化患者十分常见，它与肝硬化疾病进展密切相关，会增加侵入性操作出血的风险、手术出血的风险和消化道出血的风险，还会导致肝硬化患者必要的诊断和治疗措施的延迟[6-8]。肝硬化患者因各种原因需接受手术治疗或有创操作，治疗前后出血的风险受血小板计数、凝血功能障碍和手术类型的影响，而手术治疗对血小板水平都有较高的要求。临床相关血小板减少症的治疗方案包括血小板输注、脾动脉栓塞、脾切除术和经颈静脉肝内门体系统支架分流。虽然这些治疗方案可有效地增加血小板计数，但成本和风险是巨大的, 而血小板输注可能是最有效的选择[9]。尽管目前尚无关于预防性血小板输注、术中理想的血小板水平的相关共识，但部分指南仍建议预防性输注血小板以降低肝硬化并发血小板减少症患者术中出血的风险。输注的血小板的寿命很短。如果预防性输注血小板，需3～4天再次输注。由于人类白细胞抗原存在同种异体免疫反应，多次输注血小板可能导致血小板输注无效，且可能导致发热性非溶血反应和输血相关性感染。更重要的是，血小板输注无效可能会导致患者生存率降低、住院时间的延长和医疗费用的增加。无法行外科手术治疗的海绵状血管瘤出血和不可控性出血等将很难处理[3，10-13]。

肝硬化并发血小板减少的原因很多，主要包括TPO生成减少、肝炎病毒导致的骨髓抑制、巨核细胞生成减少、脾功能亢进症和肝炎病毒诱导的免疫功能紊乱破坏了血小板等。其中TPO水平降低是肝硬化患者血小板减少的重要原因。TPO是调节巨核细胞和血小板生成的有效细胞因子，它可促进巨核细胞的增殖分化成熟，直接作用于造血干细胞，调控血小板生成的各个阶段，使血小板数量增加[14-18]。rhTPO是通过基因组技术表达提纯的一种全长糖基化蛋白分子，也可以全程调控血小板生成的各个阶段，与天然TPO一样可升高血小板水平，是无创治疗肝硬化并发血小板减少症的替代方法。研究表明，rhTPO可减少化疗后血小板下降的程度，减少血小板输注次数和输注量，且不良反应小，患者耐受性好。应用rhTPO能短期提高肝硬化脾功能亢进所致的血小板减少患者血小板水平，且安全性良好。rhTPO在原发性免疫性血小板减少症和噬血综合征患者，疗效肯定，且被指南推荐。

本研究表明两个治疗组大部分患者应用rhTPO后血小板计数均能够达到理想水平，即50×109/L。从低出血到高出血风险的多种手术，对血小板输注的需求明显减少，出血风险降低。在短时间(10 d)应用rhTPO治疗后血小板计数进行性升高，使得该疗法非常适合于围手术期预防应用。血小板计数在最后一次应用rhTPO治疗后2～4 d达到高峰，术后30 d血小板计数则降至基线水平。

慢性肝病患者止血系统的平衡包括凝血、血小板计数和纤维蛋白原溶解，血小板的减少确实会导致止血缺陷，但常被促凝血因子的增强所抵消。应用第一代TPO受体激动剂Eltrombopag可增加血小板计数，但也增加了门静脉血栓形成的风险。我们认为门静脉血栓形成风险增加与治疗期间血小板基数较高(>200×109/L) 和血小板计数进行性升高有关[19-24]。第二代TPO受体激动剂Avatrombopag和Lusutrombopag治疗后可有效增加血小板计数，但不会增加血栓形成的风险，被FDA推荐用于肝硬化并发血小板减少症患者的治疗[18-20]。因此，对肝硬化并发血小板减少症患者在术前评估血小板计数和发生血栓形成事件的风险是至关重要的。应用rhTPO治疗后手术治疗的时间窗口为8～14 d，其时间窗口比较窄，且对血凝功能无明显的影响，因此不增加门静脉血栓形成的风险。

总之，应用rhTPO可作为肝硬化并发血小板减少症患者术前血小板输注治疗的替代疗法，能降低围手术期出血风险，且无明显的副作用。