阿托伐他汀治疗NAFLD患者对肝脂肪变和外周血Treg/Th17细胞的影响*

周 娜，蒋 磊，吴冰冰

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)属代谢应激性肝脏损伤，与遗传易感性和胰岛素抵抗有关，其病理学改变类似于酒精性肝病，但患者并没有过量饮酒史，以非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相关的肝硬化或肝细胞癌为主要疾病谱[1]。流行病学调查显示，NAFLD已成为欧美等西方发达国家的主要慢性肝病，普通成人和高脂血症、2型糖尿病患者患病率分别为20.0%～33.0%、27.0%～92.0%、28.0%～55.0%，而近年来国内NAFLD患病率呈迅速增长且低龄化趋势，也高达20.9%左右[2，3]。NAFLD以肝细胞脂肪沉积为最主要的病理学特征，其发病与机体多种疾病状态密切相关，包括氧化应激、炎症、脂代谢紊乱、高尿酸血症、糖尿病、高血压和动脉硬化等[4]。目前，NAFLD的临床治疗主要采取生活方式和药物或手术干预，其中生活方式干预主要包括饮食和运动干预，虽能有效降低患者体质量，改善胰岛素抵抗，促进脂质代谢转运，延缓疾病进展，但无法从根本上解决问题。改善血脂代谢、加强肝细胞保护和受损肝细胞的修复是现阶段处置NAFLD的主要方案，但临床疗效较差[5]。他汀类药物可降低肝细胞内脂质沉积，为防治NAFLD提供了新的选择[6，7]。本研究应用阿托伐他汀治疗NAFLD患者，观察其疗效及其对外周血调节性T细胞(regulatory T lymphocyte，Treg)/辅助性T细胞17(T helper cell 17，Th17)的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年6月～2019年6月我院收治的NAFLD患者148例，男90例，女58例；年龄18～68岁，平均年龄为(46.6±12.3)岁。NAFLD诊断参考《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[8]，无饮酒史，或男性饮酒折合乙醇量小于140 g/w或女性低于70 g/w，肝活检组织学改变符合脂肪性肝病诊断。其中合并2型糖尿病23例，合并中心性肥胖34例，合并糖耐量损害36例。排除自身免疫性肝病、药物性肝损伤、病毒性肝炎、肝豆状核变性、全胃肠外营养等所致的脂肪肝，入组前6个月内未接受过阿托伐他汀等药物治疗。排除标准：患有心、肾、肺等其他系统严重疾病、恶性肿瘤、甲状腺疾病、过敏体质或对本研究所涉及的药物过敏、妊娠或哺乳期妇女、精神类疾病或认知障碍者。采用随机数字表法将患者分为对照组74例和观察组74例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者签署知情同意书，本研究获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 在对照组，常规予以健康宣教、饮食控制，给予低脂低碳水化合物和富含维生素食物，采取中等量有氧运动30 min，每周>4次或每周累计锻炼时间≥150 min，积极控制体质量，缩小腰围。对于合并2型糖尿病、中心性肥胖和糖耐量损害者，给予盐酸二甲双胍片(格华止，中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字H20023370)0.5口服，2次/d；观察组在对照组治疗的基础上加用阿托伐他汀(立普妥，辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408)20 mg口服，1次/d。两组均治疗观察24 w。

1.3 疗效判断[8]显效：患者症状及体征基本消失，血脂和肝功能各项指标恢复正常，肝脏B超检查提示肝脏回声均匀；有效：患者症状及体征明显改善，血脂和肝功能各项指标较治疗前下降≥30%，肝脏B超检查提示肝脏内存在少量不均质回声；无效：患者症状及体征无明显改善，甚至出现加重情况，血脂和肝功能各项指标较治疗前下降<30%或升高，肝脏B超检查显示脂肪肝无明显改善甚至加重。

1.4 检测方法 使用美国贝克曼库尔特公司DXC800型全自动生化分析仪检测血生化指标(浙江伊利康生物技术有限公司)；采用ELISA法检测血清白细胞介素-10(interleukin-10，IL-10)、IL-17、IL-18水平(上海卡努生物科技有限公司)；使用美国Beckman Coulter公司生产的Epics-XLⅡ型流式细胞仪检测外周血Treg和Th17细胞百分比。

2 结果

2.1 两组血脂和肝功能指标比较 在治疗24 w末，观察组血清TC、TG、ALT和AST水平显著低于对照组(P<0.05，表1)。

2.2 两组血清细胞因子水平比较 在治疗24 w末，观察组血清IL-10水平显著高于对照组(P<0.05)，而血清IL-17和IL-18水平显著低于对照组(P<0.05，表2)。

2.3 两组外周血Treg、Th17细胞和Treg/Th17比值比较 在治疗24 w末，观察组外周血Treg细胞百分比和Treg/Th17比值显著低于对照组(P<0.05)，而外周血Th17细胞百分比显著高于对照组(P<0.05，表3)。

2.4 两组临床疗效比较 在治疗24 w末，观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05，表4)。

表1 两组血脂和肝功能指标比较

与对照组比，①P<0.05

表2 两组血清细胞因子水平比较

与对照组比，①P<0.05

表3 两组外周血Treg和Th17细胞及Treg/Th17比值比较

与对照组比，①P<0.05

表4 两组临床疗效(%)比较

与对照组比，①P<0.05

3 讨论

NAFLD是以肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，发病机制较为复杂，其中胰岛素抵抗和氧化应激被认为是该病发生发展的重要原因[9]。考虑NAFLD属代谢综合征重要组分，大部分患者肝组织学改变处于非酒精性单纯性脂肪肝阶段，故临床对NAFLD的治疗通常以改善胰岛素抵抗、防治代谢综合征及其相关终末期器官病变、延长患者生存时间为首要目标，以尽可能减少肝脏脂肪沉积、避免“二次打击”所致非酒精性脂肪性肝炎和肝功能失代偿。针对非酒精性脂肪性肝炎患者，需尽可能阻止肝病进展，预防或减少肝硬化、肝癌及相关并发症的发生。目前，生活方式干预及药物或手术干预是治疗NAFLD的主要手段，而双胍类、胰岛素增敏剂等药物的应用，临床已证实这类药物对控制患者体质量、调节肝脂肪变性和肝细胞气球样变、减少肝脂肪含量、缓解炎症反应、降低血糖、增强抗氧化能力、改善肝功能有一定的作用[10，11]。

本研究结果显示，在应用阿托伐他汀治疗24 w，观察组患者血清TC和TG水平均明显低于对照组，说明阿托伐他汀能有效降低NAFLD患者血脂。阿托伐他汀是羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，属常用调脂药物，可通过抑制羟甲基戊二酰辅酶A转化为甲羟戊酸，从而抑制TC的合成[12]。多项研究发现，他汀类药物可有效降低NAFLD患者TC和TG水平，降低高脂喂养NAFLD大鼠肝脏TG蓄积[13-15]。经肝活检和影像学分析显示，阿托伐他汀有助于改善NAFLD患者肝组织学病变。应用阿托伐他汀可降低发生心血管事件风险，提示阿托伐他汀对伴有肝功能异常的患者具有更加显著的疗效。本研究在治疗24 w，观察组血清ALT和AST水平均明显低于对照组，提示治疗能有效改善NAFLD患者肝功能。

本研究结果显示，在治疗24 w时，观察组血清IL-10及外周血Th17细胞百分比明显高于对照组，血清IL-17、IL-18及外周血Treg细胞百分比和Treg/Th17比值显著低于对照组，表明阿托伐他汀能有效减轻NAFLD患者体内炎症反应，调节Treg/Th17细胞比例平衡。NAFLD发病机制复杂，其中细胞因子、脂质过氧化和天然免疫失衡等因素均发挥着重要的作用，尤其是肝内免疫微环境的改变，参与了NAFLD的发病和发展，其中Treg/Th17细胞失衡是重要的机制[16，17]。Th17细胞和Treg细胞均属CD4+T细胞新亚群，与经典Th1或Th2细胞不同，其中Th17细胞多分泌细胞因子，如IL-17、IL-22、IL-6、肿瘤坏死因子α等，而Treg细胞多分泌抑炎因子，如IL-4和IL-10等[18，19]。有报道显示，他汀类药物可上调IL-10水平，实现对免疫平衡的调节。免疫细胞产生的相关细胞因子与特殊的微环境有关，也是启动、触发CD4+T细胞分化和维持其细胞表型的因素。同时，他汀类药物有在微环境下调节细胞因子作用[20]。因此，阿托伐他汀可诱导Th17增殖受抑，促进Treg细胞分化，同时升高IL-10水平、降低IL-17和IL-18水平，并纠正Treg/Th17细胞失衡。我们认为，NAFLD患者存在Treg/Th17细胞免疫失衡，阿托伐他汀可通过抑制细胞因子分泌，调节Treg/Th17细胞免疫平衡而缓解机体内炎症反应，减轻肝组织脂肪变。本研究未进行肝组织学检查，仅凭影像学检查判定肝内脂肪变，需进一步观察结果的可靠性。