熊去氧胆酸联合非诺贝特治疗PBC患者血清TGF-β、IFN-γ和IL-10水平变化*

黄丽华，杨正兵 ，谭礼让

原发性胆汁性胆管炎(PBC)是一种自身免疫性肝病[1]。熊去氧胆酸(UDCA)是目前国内外相关指南推荐用于治疗该病的首选一线药物。然而，研究证实一些患者在用药后治疗效果仍较差[2]。被延误治疗的患者生存率较低，长期预后较差，严重患者不得不接受肝移植治疗[3]。非诺贝特是过氧化物酶增殖活化受体激动剂，在减少胆汁淤积、减轻炎症和缓解肝纤维化方面具有一定的治疗作用，有一定的临床效果[4]。本研究在PBC患者观察了熊去氧胆酸联合非诺贝特联合治疗前后血清干扰素-γ(interferon-γ, IFN-γ)、白介素-10(interleukin- 10, IL-10)和转化生长因子-β(transforming growth factor-β, TGF-β)水平的变化，现将观察结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年12月～2018年12月我院诊治的PBC患者48例，女43例，男5例；年龄为36～61岁，平均年龄为(42.6±6.8)岁；体质指数(body mass index，BMI)为21.9～25.6 kg/m2，平均为(23.3±1.2)kg/m2；病程3月～8 年，平均为(5.38±1.73)年。PBC诊断参照《原发性胆汁性肝硬化诊断和治疗共识(2015年)》的标准[5]。排除标准：①合并病毒性肝炎、药物性肝损伤、酒精性肝病、遗传性肝病；②6个月内口服过皮质激素或免疫抑制剂；③伴有其他免疫系统疾病、严重的神经系统疾病；④肝外胆管梗阻；⑤合并严重的心、肺、肾等脏器疾病；⑥存在门静脉高压、腹腔积液等肝硬化失代偿表现；⑦对治疗药物过敏者。所有患者及其家属签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审核通过并全程监督。

1.2 治疗方法随机将患者分成观察组(n=24)和对照组(n=24)。在对照组，给予熊去氧胆酸胶囊(安徽云鹏制药有限公司，国药准字H34022404)15 mg·kg-1·d-1，分为2次口服，治疗6个月；观察组在对照组治疗的基础上加用非诺贝特片(广州白云山光华制药股份有限公司，国药准字H44020001)200 mg口服，1次/d，治疗6个月。

1.3 检测与检查使用P800型全自动生化分析仪(上海恒远生物科技有限公司)测定血生化指标；采用ELISA法检测血清IFN-γ、IL-10和TGF-β水平(上海拜力生物科技有限公司)；常规检测血清免疫球蛋白M(immunoglobulin M, IgM)、IgG和IgA水平(欧蒙医学实验诊断股份公司。使用FibroTouch肝硬度检测仪行肝脏硬度测定(liver stiffness measurement, LSM)。

2 结果

2.1 两组肝功能指标变化的比较 在治疗观察结束时，观察组血清ALT、AST和GGT水平显著低于对照组(P<0.05，表1)。

表1 两组肝功能指标比较

与对照组比，①P<0.05

2.2 两组肝脏硬度值比较 在治疗24 w末，观察组患者LSM为(10.8±6.5)kPa，与对照组的(9.7±7.7)kPa比，无统计学差异(P>0.05)。

2.3 两组血清IFN-γ、IL-10和TGF-β水平比较 在观察期结束时，观察组患者血清IFN-γ水平显著高于，而血清TGF-β水平显著低于对照组(P<0.05，表2)。

2.4 两组血清免疫球蛋白水平变化的比较 在治疗观察结束时，观察组血清IgA 、IgG和IgM水平显著低于对照组(P<0.05，表3)。

表2 两组血清细胞因子水平比较

与对照组比，①P<0.05

表3 两组血清免疫球蛋白水平比较

与对照组比，①P<0.05

3 讨论

PBC是与自身免疫介导有关的肝内胆汁淤积性炎症性肝病，其病因一般认为与遗传、环境等因素密切相关[6]。T细胞亚群对机体免疫功能和疾病异常状态有显著的影响：一方面可以维持免疫耐受；另一方面则增加负性免疫应答调节[7]。当大量炎症因子的释放引起肝细胞凋亡时，能下调炎性因子的生成，对PBC患者的肝细胞有保护作用。IFN-γ是已知趋化能力较强的炎症因子，参与炎症扩散，可以趋化中性粒细胞，直接穿过血管壁，抵达炎症部位，加重炎症损伤，但它还能激活巨噬细胞或者自然杀伤性T淋巴细胞，保护肝细胞[8]。TGF-β可以抑制肝细胞凋亡。肝脏枯否氏细胞分泌的TGF-β可以诱导氧自由基和脂类的水解酶过氧化，导致肝细胞损伤[9]。IL-10是参与调节T淋巴细胞平衡的重要指标，介导机体的体液免疫，对肝细胞有保护作用[10]。治疗后两组间比较，观察组患者血清IFN-γ水平显著升高，而血清TGF-β水平显著降低，可见熊去氧胆酸联合非诺贝特治疗可改善PBC患者血清TGF-β和IFN-γ水平。非诺贝特片通过特异性地与炎症因子结合，竞争性地阻断炎症因子与细胞表面的肿瘤坏死因子(TNF-α)受体结合，降低患者体内过高的炎症因子水平，阻断和隔离由TNF-α受体介导的炎症反应的产生和进展[11,12]。同时，熊去氧胆酸胶囊可以减少局部炎症反应的扩散，抑制肝细胞的破坏和加速胶原纤维的分解速度[13]。两者联合应用对PBC患者T淋巴细胞功能改善明显，可以在一定程度上增强免疫抑制作用，纠正PBC患者免疫调节功能的异常。

在治疗后，观察组血清ALT、AST、GGT、ALP水平显著低于对照组，提示非诺贝特片联合熊去氧胆酸胶囊对PBC患者肝细胞损伤有一定的保护作用，降低了血清肝酶水平。分析其原因，可能系熊去氧胆酸胶囊可以减缓和抑制胆汁酸的吸收速度，加速胆汁的排泄过程，减轻胆汁淤积和门脉高压的进展，在抗炎和调节免疫功能方面有显著的优势[14]。应用熊去氧胆酸治疗原发性胆汁性肝硬化患者，结果显示不仅可以很好地改善受试者的临床症状，还可以改善其异常的肝功能指标，提高了生活质量，有效延长了生存期[15]。临床应用非诺贝特片发现其可以减轻胆汁淤积、炎症反应和肝纤维化，对蛋白质、糖和脂类的水解酶代谢有抑制和灭活效果，同时能抑制炎性因子的过度释放，可以清除溶酶体酶，稳定细胞表面的溶酶体酶，在超氧化物生成过程中，改善机体的免疫功能，抑制氧自由基对细胞的损伤，对肝细胞周围的微循环和肝细胞损伤起到保护效果[16, 17]。非诺贝特片还能促使肝细胞微粒体合成并分泌葡萄糖醛酸转移酶，可提高肝细胞结合和代谢胆红素的能力，从而加快胆红素的清除速度[18]。非诺贝特可能通过上调胆固醇向胆汁酸转化的关键酶，加快胆固醇代谢，促进胆固醇水平的降低，有利于调控胆汁酸[19]。研究显示，治疗后第12个月，熊去氧胆酸联合非诺贝特治疗组血清AST和ALT 水平明显低于熊去氧胆酸单药治疗组[20]，与本研究结果较为一致。

PBC是一种自身免疫性疾病，患者细胞和体液免疫功能受到损伤。本研究在治疗后，观察组血清IgA 、IgG和IgM水平显著低于对照组，可见熊去氧胆酸联合非诺贝特可以改善PBC患者免疫学指标，降低了血清免疫球蛋白水平，因为这些升高的免疫球蛋白可能反映了机体过强的体液免疫反应。细胞免疫是机体免疫的重要方面，而血清IgA和IgG等是评估体液免疫功能的有效指标。IgA是黏膜免疫的主要物质，具有较强的激活补体功能，参与补体吞噬调理作用，还能利用补体增强吞噬作用，影响机体体液免疫和细胞免疫功能。研究显示免疫功能紊乱是PBC发生和疾病进展的重要因素。PBC患者B淋巴细胞功能受到抑制，进而机体的免疫防御机制降低，使得疾病蔓延。本研究应用FibroTouch监测肝脏硬度值的变化情况，结果显示治疗后两组肝脏硬度值的变化无统计学差异，提示治疗时间尚短，对两组PBC患者肝纤维化的缓解程度还需要进一步观察。联合治疗需要多长时间才能有效抑制肝纤维化的进展及其对疾病的影响，还需要长期随访观察。

综上所述，熊去氧胆酸联合非诺贝特联合治疗PBC患者可改善患者血清细胞因子紊乱和免疫球蛋白水平，其临床效果显著优于单用熊去氧胆酸治疗。近年来，PBC的临床分期发生了一些变化，在诊断胆管炎时，需要排除肝硬化的存在，后者可能影响治疗效果的观察。临床排除肝硬化的手段有很多，但多是综合性的分析和排除，还需要组织学检查以明确。