原发性胆汁性胆管炎患者血清自身抗体和临床特征分析*

李文渊，叶 超，李 磊，方 芳，陈 思，王陆军，张开光

原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis，PBC)是一种常见的自身免疫性肝病，其发病机制尚不十分明确，一般认为与遗传和环境介导的异常免疫反应有关[1]。PBC好发于50岁以上的女性，起病隐匿，缺乏早期特征性表现，因此很容易被忽视和误诊[2]。未经治疗的PBC最终可进展为肝硬化，严重影响生活质量。如能对其进行早期诊断和干预，将大大延缓疾病进程，延长患者的生存时间[3,4]。 PBC作为以肝脏损伤为主的自身免疫性疾病，常合并其他自身免疫性疾病，部分患者在其他疾病发病时才发现PBC的存在[5]。PBC合并系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)和干燥综合征(Sjogren syndrome, SS)等自身免疫性疾病均有报道[5,6]。随着自身抗体检测的普及，我国对PBC的认识逐渐深入，PBC的检出率也逐年增加[7,8]。PBC最具特征性的血清学指标是抗线粒体抗体(anti-mitochondrial antibody, AMA)阳性，它有9种亚型，与PBC密切相关的是M2、M4、M8和M9，其中M2对PBC的诊断最有意义。高滴度的AMA-M2抗体诊断的特异性大于95%[9]。近年，越来越多的研究发现PBC与其他多种自身抗体也密切相关。在AMA阴性的PBC患者中，58%患者抗核抗体(anti-nuclear antibody, ANA)阳性[9]，抗gp210抗体和抗Sp100抗体与疾病严重程度相关，也是PBC的特征性抗体[10,11]。本研究回顾性分析了我院230例PBC患者多种自身抗体阳性率和临床特征，以期为PBC的临床诊疗提供有力的依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年3月～2018年12月在我院住院治疗的PBC患者230例，男性40例，平均年龄为(59.95±15.37)岁；女性190例，平均年龄为(56.59±13.63)岁。诊断标准参考美国肝病学会、欧洲肝病学会和我国发布的PBC诊治共识[4,12,13]，符合下列三项中的两项，即(1)反映胆汁淤积的生物化学指标，如血清碱性磷酸酶(ALP)升高；(2)AMA或AMA-M2阳性；(3)肝穿刺组织病理学表现符合PBC特征，如非化脓性胆管炎和肝内小胆管破坏等。

1.2 自身抗体检测 使用YHLO公司生产的自身免疫性肝病抗体谱检测试剂盒(免疫印迹法)检测自身抗体；采用欧蒙公司试剂盒HEp-2(免疫荧光法)检测ANA谱、抗核糖核蛋白(ribonucleoprotein, RNP)抗体、SSA52、SSB、抗着丝点蛋白B(centromere protein B, CENP-B)、抗双链DNA(double-stranded DNA, dsDNA)抗体、抗组蛋白抗体、AMA-M2、Sp100、gp210、抗核小体抗体(antinucleosome antibody, ANua)。

1.3 统计学分析 应用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计数资料以例数(%)表示，率的比较采用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清自身抗体阳性情况 在这230例患者中，PBC相关的特异性抗体AMA-M2和抗Gp210有着较高的阳性率。由此可见，PBC相关特异性抗体依然是诊断PBC的关键指标。同时，非特异性的ANA也有着较高的阳性率，而在这些ANA的荧光型中，又以颗粒型最为常见。另外，一些患者存在多种ANA荧光型共同阳性，表明ANA阳性不是排除PBC的标志(表1)。

表1 230例PBC患者血清自身抗体阳性率(%)情况

2.2 PBC患者其他自身抗体阳性情况 在本组230例PBC患者中，血清抗SSA52、抗SSA60和抗CENP-B阳性率分别为37.4%、20.0%和20.0%。另外，抗SSB、抗RNP、抗组蛋白抗体、抗dsDNA抗体和抗ANua阳性率也分别有8.7%、6.1%、5.2%、4.8%和4.3%。

2.3 PBC患者合并症及转归情况 在230例PBC患者中，合并SS者54例(23.5%)，合并SLE者21例(9.1%)，合并甲状腺功能紊乱者13例(5.7%)。在诊治过程中，进展为失代偿期肝硬化者74例(32.2%)，出现并发症者17例(7.4%)，合并肝癌者2例(0.9%)。进一步分析失代偿期肝硬化患者发现，在合并SLE或SS患者，发生肝硬化肝功能失代偿的比例相对较低(11/72，15.3%)，而在未合并SLE或SS患者中发生肝硬化失代偿期的比例更高(63/158，39.%，P<0.000)。

2.4 代偿与失代偿PBC患者血清自身抗体阳性率比较 与代偿组比，失代偿期PBC患者血清抗gp210和抗SSA52阳性率显著升高(P<0.05)，而两组血清ANA、AMA-M2、抗SP100和抗CENP-B阳性率比较无显著性差异(P>0.05)。

表2 代偿与失代偿期PBC患者自身抗体阳性率(%)比较

①P<0.05

3 讨论

PBC是我国常见的自身免疫性肝病，其特征性血清学指标是AMA阳性， 其中以AMA-M2阳性对于诊断最具特征性意义。目前大多指南推荐将AMA-M2作为诊断PBC的主要依据之一。我们的研究发现，在277例PBC患者中，血清AMA-M2阳性率为69.7%，因为仍存在着一些PBC患者血清AMA-M2阴性，但血清AMA阳性，或虽然血清AMA-M2阴性，但肝脏穿刺活检组织学检查提示存在PBC改变时，仍可以作出诊断。我国研究报告发现有一部分PBC患者表现为血清AMA阴性(约占15%～40%)[4]。过去认为，血清AMA阴性的PBC患者在临床表现、自然病程、病理学特征、对药物治疗应答，以及预后等方面与AMA阳性PBC患者无明显差异，但近年来有研究发现血清AMA阴性的PBC患者的预后比AMA阳性患者更差[14]。在血清AMA阴性的PBC患者中，有58%患者血清ANA阳性，其中，抗gp210抗体和抗Sp100抗体与疾病严重程度相关，是诊断PBC的特异性抗体，尤其是抗gp210抗体诊断的特异度高达95%，敏感度为10%～25%[15]。我们的研究发现，血清抗gp210在PBC患者中的阳性率为52.0%，可以将其作为血清AMA-M2阴性PBC患者的诊断标记[16]，将血清AMA-M2和抗-gp210联合用于PBC的诊断和筛查将更有临床价值。

本研究发现277例PBC患者血清ANA检测阳性率高达78.7%。因此，血清AMA阳性，不是排除PBC患者的依据，仍需要进行其他检查以防漏诊。研究发现在AMA阴性的PBC患者中，约85%有一种或一种以上的抗核抗体阳性[17]。然而，由于血清抗核抗体的非特异性，故在实际临床应用中存在一定的限制，需要与其他指标共同配合，协助诊断或排除。既往发现血清抗-gp210、抗-Sp100、抗-p62、抗着丝点抗体等都与PBC的发生和疾病的严重程度密切相关。我们的研究发现在PBC患者中可见多种形式的抗核抗体阳性，其中抗SSA和抗CENP-B阳性率分别高达33.9%和22.3%。这些自身抗体指标可能作为诊断或联合诊断PBC的有价值的实验室指标。将肝硬化患者分为代偿与失代偿期组进行比较发现，血清抗-gp210和抗-SSA阳性率在后者更高，提示它们可能与疾病的严重程度有关。

我们的研究还发现，有超过20%PBC患者合并有其他自身免疫性疾病，其中最常见的为SS(23.5%)和SLE(9.1%)。早在20世纪，关于PBC合并SS的报道并不多见，因为当时认为SS和原发性胆汁性胆管炎均为罕见病，并认为SS往往继发于类风湿关节炎等其他自身免疫性疾病。近年来，国际上有关SS与PBC合并存在的报道日益增多，已经引起相关领域学者的广泛关注。SS和PBC均可合并有口眼干燥的症状，50%以上PBC患者诉口眼干燥症状。国内有文献报道SS所致肝脏损伤的发生率最高可达23.2%～32.8%。其原因有相当一部分是由于合并PBC造成的特异性肝损伤，也是结缔组织病中合并PBC最显著的疾病之一。SLE与PBC是两种临床常见的自身免疫性疾病，但PBC合并SLE临床上并不多见。SLE易发生于青年女性，而PBC常见于中老年女性。有研究报道，在SLE合并PBC患者中，多数先发生PBC，而SLE与PBC同时发生的情况较为少见[18]。目前，两者的发病机制均未十分明确，其中遗传易感性和环境因素可能发挥了重要的作用。我们的研究发现，在230例PBC患者中，合并SLE或SS患者出现失代偿期肝硬化的比率更低，可能是由于合并SLE或SS患者因出现并发症而被更早地发现和处理，从而减缓了疾病的进程。因此，在确诊PBC的同时若发现其他自身免疫性疾病，需及早进行治疗，更加积极的随访复查，及时发现病情加重的可能。随着人们对疾病认识的加深，疾病的诊断也在不断进步，越来越多的PBC和SLE重叠患者将被发现。随着生物信息学等技术的迅速发展，全基因组研究探索了自身免疫性疾病(包括PBC和SLE)发病机理的遗传背景[19,20]，并已鉴定了可能与SLE和PBC遗传易感性相关的风险基因组，如IRF5-TNP03[21，22]。 尽管如此，PBC和SLE在发病机制、疾病进程和临床表现等方面的相互关系仍有待进一步深入的探索和研究。

综上所述，本研究对本院诊治的230例PBC患者的临床资料进行了深入分析，发现血清AMA-M2、抗-GP210和抗-Sp100等仍然是诊断PBC的特征性指标。同时，也发现血清抗-SSA52、抗0CENP-B、抗-SSB、抗-RNP、抗组蛋白抗体等，也在PBC患者中具有一定的阳性率，其中血清抗-SSA52和抗-CENP-B阳性率较高，可能是用以联合诊断PBC的潜在指标。本研究还发现血清抗-gp210和抗-SSA52在失代偿期PBC患者中阳性率高于代偿期PBC患者，考虑其可能与PBC疾病严重程度相关。另外，我们发现了一些PBC患者合并SS和SLE，这些患者出现失代偿期肝硬化的几率相对较低，其具体的发病机制和疾病进程还存在不可知性，仍值得我们进一步的深入研究。由于诊断试剂的广泛应用和临床知识的普及，更多的临床医师认识了PBC，使更多的患者被早期诊断和处理。PBC患者长期口服熊去氧胆酸可以显著抑制病情进展，临床获得长期的病情稳定，对患者和社会都是巨大的进步，应该认真予以总结。