水母型社会下社区居家养老服务供给研究——以N市YX居家养老服务中心为例

朱 萌，严新明

（南京大学 政府管理学院，江苏 南京 210023）

一、引 言

2019年底，我国60周岁及以上人口约2.54亿，占总人口18.1%。查询国家统计局“国家数据”发现，全国老年人口抚养比由2014年的13.7%上涨到2018年的16.8%，创下1990年以来最高纪录。此外，我国患有慢性病的老年人约有1.5亿，占老年人总数的65%；4 400万名失能半失能老人中，完全失能老人近1 000万［1］。

失能老人照护服务提供主要来自三方：家庭、社区和机构。但传统家庭的照护功能日趋弱化，机构养老面临价格偏高与床位不足的双重困境。2007年，国家发改委和民政部联合制定了《“十一五”社区服务体系发展规划》，提出完善社区老年人服务体系，大力发展社区居家养老服务。2008年，全国老龄委牵头颁布《关于全面推进居家养老服务工作的意见》，建议整合资源，加强居家养老服务专业化建设与志愿者队伍相结合，积极培育和发展居家养老服务组织。2012年，国务院出台《中国老龄事业发展“十二五”规划》，重点发展居家养老服务。2019年，党的十九届四中全会提出“积极应对人口老龄化，加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”［2］。这意味着社区和机构在我国养老服务体系中地位日益提高，机构、社区和家庭护理服务综合发展将是新的选择。

社区居家养老本质上是一种“嵌入型”的养老模式，我国目前一般在城市开展社区居家养老服务。社区嵌入式养老旨在实现就近养老，利用原有社区养老设施，加大社区养老资源整合力度，将老年服务机构和小型养老院嵌入社区，提供养老、医疗支持和专业居家养老服务的社区养老服务模式［3］。但是社区居家养老当前发展还不够充分，为此，本文将以水母型社会结构为基础，以N市YX居家养老服务中心为例进行案例研究，以期找出现行社区居家养老服务面临的问题，并给出优化路径。

二、水母型社会结构下城市老年群体分类

目前，我国民生保障正处在由“有”到“优”的新起点，建设高质量养老服务供给体系成为民生保障的重要一环。老年人除物质需求之外，还需要精神慰藉和护理服务等多维需求，后者则是当下较为缺乏的。据2019年第4季度的民政数据，可计算出我国每千名老人约有床位数29.9张，相比《民政事业发展第十三个五年规划》提出的“到2020年每千名老年人口拥有养老床位数达到35至40张”目标，尚有不小差距。目前，在养老机构提供给失能半失能老人的床位尚存在缺口的同时，提供给生活能够自理老人的床位则出现有供给无需求的现象。因此，要充分认清老年人的需求是多方面、多样化、多层次的，对不同年龄段、不同身体状况和经济条件的老人予以区分，避免资源产生错配、需求和供给之间产生脱节。为此，本文通过构建水母型社会结构来进行划分（见图1）。

图1 水母型社会结构

“水母型”社会结构说明如下：常态弱势群体，包括“鳏、寡、孤、独、残”等，本模型界定他们为无劳动能力、无收入来源、无法定赡（抚）养人，是在基本生活、教育、医疗、住房、养老等多方面都需要国家和社会扶助的人群（中国以家庭为本位，普通和富裕家庭中的低龄与老龄也有“弱”的方面，但不同于此处的常态弱势群体）。动态弱势群体，是指因健康、教育、性别、技能、就业机会、地区差异等原因，有劳动能力但就业情况不好、收入不稳的人群。他们在基本生活、医疗、住房、教育培训等方面需要国家和社会扶助。平常人群体，就是依靠自身能力，通过劳动和就业获得收入能够满足自己及家庭成员需求的人群，包括占比很大的普通人和占比较小的强势群体。平常人群体中的低龄因“幼小”、老龄因“体衰”也有“弱”的方面。A轴：生命周期中的平均能力线，线的上部表示能力强、下部表示能力弱。A'轴：低收入（标准）线。B轴：与能力相应的收入线，该线表示人们以其能力劳动和就业所获得的收入。向上部分表示能力强、收入高；向下部分表示能力弱、收入低。

具体到城市老年人群体，他们在上述三类人群的划分中一般属于常态弱势群体和平常人群体中的弱者。常态弱势群体，能力都是弱的。平常人群体中低龄者、老龄者能力是弱的。失能半失能老年人是常态弱势老年人和平常人群体中的老年人的共同聚焦点，尤其是常态弱势群体中的失能半失能老年人更加需要得到重视。此外，贫困家庭老龄化更易导致其成为常态弱势群体，为此，需要采取提前预防性措施积极干预。

三、N市YX居家养老服务中心典型案例分析

YX居家养老服务中心是N市社区居家养老服务标杆企业，是J省省级养老服务创新示范企业，其中，又以XJ街道的D社区YX居家养老服务中心最为典型。该中心积极探索医养结合的综合性居家养老服务，提供居家养老、医养结合于一体服务项目，致力于打通社区长者家庭健康服务“最后一公里”。中心多次被民政部及N市主要领导、专家团队考察学习，并且被评为5A级居家养老服务中心，其成功经验值得推广。目前，我国社区居家养老服务方式主要有两种：一种是上门的个案服务，对象是老年人（基本上生活自理，但行动上不灵便，需要一些生活照料、康复护理）；另一种是社区日托服务，对长者提供日间照料服务。无论是社区托老所，还是上门个案服务，都能够保证老人在浓厚的、有邻里亲情包容的温暖大家庭里面生活上得到照顾。YX中心在功能设计上包含了以上两种服务，但是在调研中发现，D社区YX中心实施过程中却存在不少问题。当然，这样的明星居家养老机构，在发展过程遇到的问题，其他的养老服务中心也难以避免，因此，对该案例存在的问题进行剖析，具有代表性和借鉴性。

（一）政府资金补贴供给较少，且范围局限于常态弱势群体

D社区YX居家养老服务中心以服务本社区内年满60周岁以上的老人为主，周边社区五保高龄老人为辅。重点服务对象是高龄、空巢、五保、残疾、优抚对象和独居老人这类常态弱势群体。主要项目是助餐、助浴、助医和日间照护服务。主要项目和价格见表1。

表1 居家养老服务项目及价格

值得注意的是，该表列出的价格是针对社区内老年常态弱势群体所制定的，不在本辖区内的老人，需要按照扣除本社区财政补贴价来进行供给。YX中心的助餐服务价位符合老年人的心理预期，现场调研发现，每餐两荤两素的标准，只需花费10元。而且辖区内常态弱势群体中能够自理的老年人和平常人群体中的老年人，他们一般倾向于依靠机构解决两餐问题，对于护理要求并不高。因此，对于如此实惠且便捷健康的营养午餐，这类老年人十分热衷。81岁的Q先生提到“做一顿中饭，加上买菜洗菜，就要花掉一早上时间，在这里有国家补贴，我每顿花8块钱就有肉有菜，省下来的时间还可以自己支配，怎么不喜欢呢”（访谈资料，20191025-01）（1）。这类老人还可以参加日托，费用在每月1 200～1 800元。

对于老年常态弱势群体中的失能半失能老人，他们不仅需要助餐供给，这类老年人对照护服务供给也有很大需求。失能老人每次上门助浴费用是120元，助食、助药、留置尿管分别是每次20元，人工取便和换尿管是每次100元。在实际中操作时，YX中心为了降低常态弱势群体负担，推出了组合式照护服务（见表2）。

表2 照护服务项目及价格

经过组合式的护理服务提供，失能老人获得一定程度的价格优惠，但是日常生活护理套餐一般是和临床护理结合起来提供服务的。而对于失能老人来说，按照每日2小时单休的标准，加上介护临床护理，也需要3 180元，另外加上每天的助餐费用，每月费用已经4 000元出头。而N市企业退休人员月人均养老金3 063元，平常人群体中的失能老人的退休金不足以支付这项费用。而对于老年弱势群体，他们一般是政府救助对象，N市2019年每月的低保救助标准为860元，即使加上政府对常态弱势群体中的失能老人每月700元的补贴（见表3），也远远达不到所需费用要求。而且这些补贴一般要分散给如下五类老人：城乡特困人员、低保及其边缘线近贫老人、经济薄弱的失能半失能人员、70周岁及以上的计生特扶老人、百岁老人。常态弱势群体中的失能老年人难以承担如此高的费用，即使是常态弱势群体里的非失能老人，也难以支撑照护费用，只能负担最基本的餐饮服务费用。并且现代家庭趋于小型化和核心化，个人抑或家庭难以满足失能老人长期照护的高昂的财务需求［4］。工作人员A女士提到“附近的老人们一般会来参加免费的义诊活动，但是舍不得购买上门服务这类有偿服务”（访谈资料，20191023-01）。由此可见，虽然政府已经给予政策优惠，但是一般老年人依旧很难负担起这笔费用，他们得到的支持依旧是有限的。。

表3 N市一般性居家养老服务政策补贴

（二）正式性优惠政策供给力度不够，难以满足平常人群体稳定预期

D社区YX居家养老服务中心的建筑面积达到1 100平方米，地处N市商务中心区域。这样的面积每年租金不菲，但是N市政府给YX中心免费使用五年，可以说，政府的支持力度相当大。YX中心附近的L女士说“我在这块做了7年多生意了，现在这个YX养老中心在的地方，是我以前做生意的场所，后来被政府收掉了，我们就挪到这个小地方了，现在他们可红火了，三天两头有领导来视察”（访谈资料20191025-02）。但是很多民营养老机构用地困难，很难通过政府分配获得土地，养老服务设施更多是选建在位置偏远的郊区或农村地区［5］。YX中心获得政府的青睐离不开其服务水平和服务设施的完善，但是“也与J省YX集团的董事长有较强的政治资本有关，中心开业的时候来了不少开国元勋的子女来揭牌，他们也都七八十岁了”（访谈资料，20191024-01）。虽然N市给予民营性养老机构的普惠性政策（见表3和表4）较多，但是补贴额度不大，并且除高龄补贴是直接发放给老人之外，其余发放对象均是养老机构，而且申领条件具有一定限制性和选择性：由老人本人或委托代理人向户籍所在街镇民政部门提出申请，区民政部门接到申请材料后，3个工作日内委托第三方评估机构对申请人的生活自理能力评估情况进行复审，符合政府购买居家养老服务条件的老年人可与AAA级以上等级的社区居家养老服务组织或者养老机构进行双向选择，签订服务协议。很多民办养老机构被AAA级的标准所限制，即使想发展社区居家养老服务，也没有条件来维持运转。“我们还是希望YX的品牌吸引更多的老年人，来接受我们服务的老年人越多，我们也就能更好地运转”（访谈资料，20180524-01），YX中心即使获得如此多的资源，但也仅仅是停留在运转上，其他民办养老机构的生存状况可见一斑。并且D社区YX中心已经不再在双休日提供午饭，“这个周才开始实行的，以后周六周日不提供饭了，这下子又要麻烦回去自己做了，年纪大了索性对付一下”（访谈资料20191027-01）。这在一定程度上也反映了机构要节约开支。YX中心旁边的杂货店老板T先生提及，“旁边的这家养老机构是为老百姓做好事，领导们也来的勤，但是真正待在这里的老人不多，等我老了不知道这个机构还在不在”（访谈资料，20191027-02）。这些都从侧面反映了YX中心的惠老政策具有动态性，现阶段难以满足平常人群体的稳定预期，社区居家养老虽然得到政府大力支持，但真正做到深入人心尚需时日。

表4 N市专门性居家养老服务补贴

（三）针对失能半失能老年常态弱势群体的专业护理人员供给缺乏

YX中心专业护理人才十分短缺，一方面，因为该社区大部分老年人仅在此接受用餐服务和免费的日间文娱活动，对于价格较为高昂的失能护理服务较少问津，而且前来用餐或娱乐的基本是能够自理的老年人，因此，表面上仅需供给较少的专业人才。另一方面因为全职社区居家养老服务人员工资仅为2 000～4 000元/月，而同期N市2019年最低工资已经达2 020元，造成了该中心人员离职率较高的状况。最新调研显示，大都是20～30岁的年轻女性在此工作，一名男性店长Z先生已经离职，“助老是一件很幸福的事情，但YX工资水平较低，自己才32岁，孩子以后上学要不少钱，所以年底的时候我辞职了”（访谈资料，20200303-01）。

该中心的专业护理床位设施先进，但是常态化接受这种床位服务的老人却很少，致使智能设备闲置率较高，效用没有得到最大化发挥。并且调研发现，YX中心的招聘护工的要求是能够照顾平常人群体中的老年人和生活基本能够自理的老年人，这种要求下招聘的护工主要工作是照顾生活完全能够自理的老年人。这种状况持续下去，YX中心会变成仅仅能够承担日托所功能的机构。中心招聘缺少对平常人群体和常态弱势群体中重度失能和半失能人群的两类照护人员的招收：一是针对没有严重疾病，无须特殊技术护理，但是需要全时段监护的半失能老人；二是针对需要全天候照顾，但没有重大疾病的完全失能老人，这类护工需要了解基本技术护理，但无须达到专业医院水平。YX中心针对这类状况的老人，主要采取联系相关资质的医生进行兼职，但实施过程中，使用该项服务的老年人相对较少。主客观条件的共同作用下，造成了针对失能半失能老年弱势群体的专业护理人员的缺乏。

（四）针对动态弱势群体的预防性服务供给较少

YX中心作为非营利性的标杆社区居家养老服务中心，受到了N市的大力帮助。作为嵌入社区的原子化服务机构，理应承担起一定的预防宣传工作。动态弱势群体有劳动能力但就业情况不好、收入不稳定，他们在基本生活、医疗、住房、教育培训等方面需要国家和社会扶助。如果不对这部分群体进行提前预防性知识教育，他们很可能在年老时转化为常态弱势群体，到时需要付出更大的成本予以帮扶。而预防性保健可以显著减轻家庭在护理特别是社会护理方面的负担，对于非正规护理内部资源较少的家庭，预防保健干预政策的减少效果尤为显著［6］。《国家积极应对人口老龄化中长期规划》指出，要打造高质量的为老服务和产品供给体系，把预防保健作为综合连续的老年健康服务体系的重要一环。由于社区工作人员工作纷繁复杂，很难将预防保健作为一项主体工作，但是社区居家养老服务中心则可将其作为主要对象进行帮助。调研中了解到“开设的公益保健讲堂只有常在中心的老人才来看，周围的人发动了之后来的不多，后来我们也就减少这方面的服务了”（访谈资料，20191119-01）。预防保健这项公益服务虽然在中心开设，但是其主要受众年龄介于40～60岁，由于在实际操作中不区分动态弱势群体和平常人群体，如能使预防保健的理念深入人心，将会从根本上使动态弱势群体受益，改变“重治疗、轻预防”的传统做法。YX中心有“AL帮帮团”志愿者服务队，该志愿者服务队以时间银行为机制，遵循用老助老、低龄老人服务高龄老人，主要为高龄老人和老年常态弱势群体提供帮助。该志愿者团队成员大多是老年人，虽然在老年人内部起到互助作用，并且传递了老有所乐和老有所为的精神文化，但是没有年轻血液的注入，造成预防保健的宣传被弱化。注重后端服务，但由于前端预防思想被边缘化，导致针对动态弱势群体的预防性服务供给较少。

YX中心作为N市标杆性社区居家养老企业，其老年群体养老服务供给方面尚存在政府资金补贴供给较少且范围局限于常态弱势群体，正式性优惠政策供给力度不够，难以满足平常人群体稳定预期，针对失能半失能的老年常态弱势群体的专业护理人员供给缺乏和针对动态弱势群体的预防性服务供给较少等问题。这些问题将阻碍社区居家养老服务的发展。未来需要有针对性地在水母型社会结构下，构建起事前预防、事中控制和事后处理的社区居家养老服务的保护网。

四、日本、德国的养老保障及养老服务经验

日本人均预期寿命连续多年位居世界第一，且日本传统文化与我国相似，其养老服务供给经验值得我们学习。学界也一直强调“远学德国，近学日本”，德国在养老服务和保障方面也有诸多可以借鉴之处。

（一）多层次的养老金制度体系

日本的养老金体系包括：第一支柱是国民年金，国民年金覆盖所有人的基本收入部分，其重点是保障常态弱势群体的基本生存需求；第二支柱是厚生年金和共济年金（二者皆属于雇员年金）；第三支柱是企业年金，个人只需缴满10年，年满65岁就可以领取。日本政府养老金投资基金是世界上最大的养老金基金，政府资产组合兼容国内债券、外国债券、国内股票和外国股票，其多元化的投资组合有助于保持良好的基金收益率。

德国“三支柱”养老保险在2004年之前依赖第一支柱法定养老保险，为此，德国政府启动多层次养老保险改革：第一支柱方面，降低第一支柱缴费比例；第二支柱方面，完善享受政府税收优惠的便携式企业年金；第三支柱方面，个人自愿养老保险只对收益部分收税，政府对商业性养老保险给予财政补贴，并且将资本积累制融资结构贯穿到第一支柱［7］。目前，德国已经建成完善的多层次养老金体系，为老年人免除了养老的物质担忧。

（二）具备预防保健作用的长期护理保险制度

日本在2000年实施了强制性社会长期护理保险制度，使长期护理服务成为每个老年人的普遍权利。2006年，日本政府针对高风险老人推出长期护理保险预防性方案，旨在控制成本，实现建立以社区为基础、以预防为导向的长期护理体系的长期愿景［8］。由于该预防制度主要是针对高风险老人，所以直到2014年才有0.8%的老年人加入社区预防计划［9］。2015年日本政府的《长期护理保险法》进行了变革，长期护理预防的综合护理服务不仅仅针对高危人群的干预，采取沙龙等社区活动吸引老年人参与预防活动，且该法规定年龄在40岁及以上的全体国民都必须参加长期护理保险并缴纳一定的保险费。该法把承保对象根据年龄分为两类，第一类为65岁以上的老年人，包括平常人群体的老年人和老年常态弱势群体；第二类为40～64岁加入医疗保险的现役劳动者。第二类群体主要以预防为主，但也有大约3%的第二类群体（如残疾患者、患上老年痴呆和帕金森病）可以申请长护服务［10］。此外，据日本经济团体联合会测算，日本需要尽快进行退休年龄延长改革以偿还人口老龄化的累积成本［11］。因此，未来退休年龄提高的情况下，日本将会更加重视第二类群体的预防工作，避免财政压力日趋增大。

德国《社会法典》重视护理咨询，认为护理咨询对于有护理需求的人具有可持续的预防作用［12］。德国除护理咨询预防服务外，还构建了三级预防体系：一级预防是前端预防，在未发现问题的时候建设好防控体系，措施包括教育、信息传递和健康素养培训；二级预防是在疾病的早期阶段发现和控制，避免疾病迁延，措施包括培训课程、改变饮食习惯和免费医疗救济措施；三级预防包括旨在提升患病后或患病时恢复功能和生活质量的措施。

（三）完善的护理人才培养体系

早在1987年，日本就颁布了《社会工作者和护理工作者认证法》，设立社会福祉士资格考试制度［13］。日本不仅设立有专门的社会福祉专业、公益社团社会福祉士会，还有专门的社会福祉大学，例如日本福祉大学、东京福祉大学。日本还有培养介护福祉士、居家照护员、养老咨询专员等专门针对老年弱势群体的人才服务体系。在老人提出申请服务时，养老咨询专员会上门评估老人的身体状况，给出最适宜的建议。德国护理教育培养体系是免费，且会在学习培训期间给予报酬，其在《老年护理法》内规定了学生要保证理论教育和实践教育同步进行。

五、政策建议

通过学习日德两国经验，结合案例分析，对水母型社会下的城市老年群体养老服务供给提出以下政策建议。

（一）构建多层次养老金制度，统筹弱势群体和平常人群体经济保障

从补贴供方来看，养老服务因极具正外部性，政府应在宏观改善财政支持方面发挥主导作用，建立从中央到县区的多级联动的财政投入机制［14］。从补贴需方来看，应建立多层次的养老金制度，而不能局限于单一支柱。目前，我国已经在制度上构建起多支柱养老金体系。然而，第二支柱企业年金在实际运行中的进展缓慢，第三支柱个人税收递延商业保险只试点了一年，因此，处于第一支柱独大的局面。为此，需要增加零支柱即普惠制公共养老金，居民年满60岁即可无差别获得，为老年常态弱势群体提供最基本生活保障［15］。在第二、三支柱方面，政府则可以给予税收优惠和财政补贴，构建公平与效率并存、政府与市场协调、权利与义务兼重、能够满足弱势群体和平常人群体经济保障的多层次养老金制度。

（二）构建一体化“长期护理保险+预防保健”制度，积极防范平常人群体和动态弱势群体转化为常态弱势群体

目前，我国建设长期护理保险的目标是化解老年人失能风险，为失能老人提供护理和经济支持［16］。完善居家医养护理服务体系，可将开展预防性服务咨询、康复保健等服务项目纳入长期护理保险范围，重点是保持老年人现有的独立性，减少其照料需求。目前的制度设计还没有包含预防体系，因此，我国可以借鉴日德两国经验，对低龄老年人开展预防咨询服务，定期组织健康培训和预防沙龙，定期组织地区专门医院开展免费体检工作，并且在社区内开展免费的护理咨询服务，依托社区工作人员对重点低龄动态弱势群体进行帮扶性定期体检，并将上述措施作为正式制度予以推广，积极构建起防范平常人群体和动态弱势群体转化为常态弱势群体的社会保护网。

（三）构建完善的养老护理人才培养体系，对不同岗位护理人才给予补贴

我国医疗卫生单位人事管理采用定编定岗制，在不增加编制前提下，要求基层医疗机构开展老年护理服务，必将进一步加剧基层医务人员的短缺。因此，短期来看，可以探索建立护士区域注册与多点执业制度，解决短时护理人才匮乏问题［17］；中期来看，可以适当增加公共卫生和养老服务类的事业编制，提高护理服务人员工作的稳定性和薪酬待遇；长远来看，学习日德经验建立完善的护理人才培养体系，公费培养定向护理人才，建立实践培训基地，最终建成护理服务专员、居家服务专员、养老咨询服务专员一体化人才培养体系。

此外，要注重对不同行业的护理员进行分类补贴。我国目前有四种类型的养老服务机构：一是老年公寓，主要服务于平常人群体中的低龄老年人；二是养老院、敬老院、日托所，主要服务于平常人群体和常态弱势群体中的能够自理和半自理的老人；三是医养结合型护理院，侧重于专业化的医疗护理服务，主要服务于平常人群体中的失能半失能老年人；四是临终关怀机构，目前主要服务于有经济实力的平常人群体老年人。可以对这四类养老服务机构按照工作强度进行分类补贴，将人才按需培养、分类上岗，避免政策上的一刀切，有针对性地根据现实需求对各类机构进行梯度补贴，有效引导人才的流动方向。

注 释

（1）本文访谈材料的编码规则如下：前八位“20191025”为具体日期，“-”后的第九位和第十位为田野记录流水号，如“20191025-01”代表 2019年10月25日的第1笔访谈记录，下同。