《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》的应用实践 及刍议

凌心，韩枫，杨友运，黄金岳

(徐州市肿瘤医院药剂科，江苏 徐州)

0 引言

碳青霉烯类抗菌药物属于非典型β-内酰胺类抗生素，在该类品种中其抗菌谱最广、抗菌活性最强，它对革兰阴性菌产生的超广谱β内酰胺酶(ESBLs)、AmpC酶都很稳定，是治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物之一[1]。但是由于该类药物临床不合理使用导致其耐药率逐渐升高，特别是不动杆菌属(鲍曼不动杆菌占90.6%)对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为68.6%和71.4%[2]。近几年国家出台了一系列有关抗菌药物的相关政策法规及技术规范，以促进抗菌药物的临床合理使用。2018年9月国家卫生主管部门发布了《关于印发碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识等3个技术文件的通知》[3]，其技术文件《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》、《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》(以下简称《专家共识》和《评价细则》)，明确了碳青霉烯类抗菌药物在临床上的应用规范，以及对于碳青霉烯类抗菌药物临床应用的评价细则。本文按最新颁布的《专家共识》、《评价细则》要求对我院2018年度碳青霉烯类抗菌药物使用进行点评分析。

1 资料与方法

从我院HIS系统中随机抽取2018年度全院临床使用碳青霉烯类抗菌药物的所有出院病历，排除非静脉给药患者及死亡患者。按照患者的基本信息、药物使用情况、用药前是否有会诊及微生物送检情况等依据最新颁布的《专家共识》和《评价细则》进行合理用药专项点评。

2 结果

我院2018年共160人次使用碳青霉烯类药物，主要构成是亚胺培南西司他丁钠146人次和美罗培南17人次(个别患者两种药物均使用)，最终经过筛选纳入100份病历(90份亚胺培南西司他丁钠和10份美罗培南，其中男性65份，女性35份)。医嘱分布科室具体情况见表1。

表1 碳青霉烯类抗菌药物使用科室分布情况

《评价细则》中的评价项目主要包含五个部分：适应证、品种选择、给药方案、病原学及疗效评估、会诊权限。通过对100份病历进行点评，发现问题主要有：无适应证用药；无特殊使用级抗菌药物会诊单和会诊记录；没有进行专档登记；用药方案不够细致，剂量模式化，患者出现急性肾功能不全未进行剂量调整；药物配伍浓度超说明书推荐浓度；越级使用抗菌药物24h内无记录。共54例存在不合理现象，出现58例次，其中出现最多的问题是无特殊使用级抗菌药物会诊单和会诊记录同时未专档登记，具体情况见表2。

表2 碳青霉烯类抗菌药物使用存在问题汇总

根据《评价细则》评价表中的权重分数对100份病历进行百分制评分。所有病历的得分情况构成是100分(46例)，90分(7例)，80分(41例)，70分(4例)，0分(2例)，平均得分87.9分。具体见图1。

图1 2018年碳青霉烯类点评分值例数分布图

3 讨论

由表1可知，2018年度我院碳青霉烯类抗菌药物使用主要集中在重症医学科、老年病科、呼吸科等，科室使用分布情况和其他医院类似[4,5]，其中，重症医学科多为危重症患者，呼吸科感染性患者较多，老年病科多为多次住院的患者且有多次抗菌药物使用史，易诱发多重耐药菌的感染，其他科室的应用多为患者存在严重的感染，包括肺部感染、血流感染、腹腔感染、尿路感染以及耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)感染等。

由表2可知，我院2018年度在碳青霉烯类抗菌药物的使用方面出现问题最多的是无特殊使用级抗菌药物会诊单和会诊记录同时未进行专档登记(45例次)，主要表现在缺失会诊单、会诊单未有详细会诊记录仅有专家签字、缺少专档登记。出现这种情况的原因可能是某些科室临床医生偶尔需要使用，对于特殊使用级抗菌药物的管理流程不够熟悉，或者会诊执行力度不够，缺乏具体会诊意见，流于签名的形式，同时也未进行专档登记。

由图1可知，按照《评价细则》这100份病历最终点评平均得分87.9分，其中100分占比46%，90分占比7%，80分占比41%，70分占比4%，0分占比2%。80分占比较高是因为无特殊使用级抗菌药物会诊单和会诊记录同时未进行专档登记这一问题较多(45例次)，其中出现2例0分的情况是无适应证用药，完全合格的医嘱(100分)仅占46%，说明我院2018年使用碳青霉烯类抗菌药物临床使用不合理现象较严重，其中主要的问题集中在会诊权限方面。同时《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》[6]明确碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应证：①多重耐药但对本类药物敏感的革兰阴性杆菌所致严重感染；②脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；③病原菌尚未查明的严重免疫缺陷患者感染的经验治疗。如果严格按照《指导原则》及《专家共识》中病原学指征要求进行点评，其用药适应证多数无法完全符合，得分直接为0分。

总的来说，2018年9月国家针对碳青霉烯类抗菌药物合理应用而颁布的《专家共识》和《评价细则》对临床合理用药有重要的指导意义，同时也为药师进行碳青霉烯类抗菌药物用药点评提供了有力的依据和准则。但是对于该《评价细则》我们有一些疑问与建议。第一，《评价细则》规定的适应证是否过于严格和死板，实际临床工作中一般能明确病原菌感染的情况较低且结果滞后，在无法明确病原学结果的情况下，经验性用药是否合理值得商榷？第二，《评价细则》的评价表中不同的权重分值代表了不同用药管理的侧重点，评价用药结果合理性只有是与否两种情况，每个病历的得分值如何用于评价用药合理性？对于大样本量碳青霉烯类病历医嘱点评后的平均分值是否可以用于反映该类药物总体使用的合理性，不同的分值等级有何具体意义？何鸽飞等[7]人建立的评分制抗菌药物处方医嘱点评模式，用分值高低来对医师个人和科室进行排名考核，给我们如何利用点评分值进行合理用药评估带来启发。对于以上的一些疑问还希望主管部门在以后的管理政策文件中给予相关的说明和进一步的指导，使碳青霉烯类抗菌药物临床使用的指导准则和规范更加完善，从而进一步提升抗菌药物的临床合理使用水平。