不同手术方式对SandersⅢ型跟骨骨折的疗效比较

段飞，郑盼盼

(菏泽医学专科学校，山东 菏泽274000)

跟骨骨折为骨科常见疾病，常由暴力导致，大部分发生于车祸、坠落等事故中，约占全身骨折的2% 左右[1]。Sanders根据冠状位和轴位CT将跟骨骨折分为四型，其中Sanders Ⅱ、Ⅲ型较为常见，其中Ⅲ型的各个亚型均有一个中央塌陷骨折块，塌陷骨折块的复位及恢复关节面的平整是治疗的关键及难点。

跟骨骨折传统的治疗方法为外侧L 形扩大切口入路内固定，其优点为暴露充分和手术视野清晰，但切口皮瓣坏死、感染等并发症发生率较高[2]；为降低相关并发症、减轻患者负担及促进康复，我科选择符合条件的Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者，分别采用经跗骨窦入路微型锁定板内固定与经皮撬拨复位空心螺钉内固定治疗，比较两种手术方式的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年10 月—2018 年9 月我院收治的Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者72例，采用随机数字表方法分为观察组及对照组，每组36 例。观察组男32 例，女4 例；年龄（43.7±7.5）岁。对照组男30例，女6例；年龄（45.1±6.2）岁。两组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：闭合骨折；经冠状位和轴位CT 明确为Sanders Ⅲ型[3]；全身无其他并发骨折；无跟骨骨折病史、无畸形。排除标准：具有手术禁忌症；不能配合治疗者。

1.2 方法 患者均行常规辅助检查，排除手术禁忌症，给予患足消肿、制动后行手术治疗，手术全部由同一位医师主刀完成。

观察组采取经皮撬拨复位空心螺钉内固定，麻醉满意后患者取侧卧位，常规消毒、铺巾，自跟骨结节打入一根克氏针行轴向牵引，透视下在跟骨结节上方向塌陷的骨折块打入克氏针行撬拨复位，挤压跟骨，C 型臂透视下复位直至关节面平整，Bohler 角和Gissane 角及跟骨宽度恢复满意，透视下打入导向针，钻入空心螺钉，透视满意，术毕。

对照组采取经跗骨窦入路微型锁定板内固定，麻醉满意后患者取侧卧位，常规消毒、铺巾，从外踝尖端下方2 cm 至第4 跖骨基底部作切口，长约4.5 cm，逐层分离，注意保护腓骨长短肌肌腱，显露骨折端，自跟骨结节打入克氏针牵引，骨剥复位各骨折块，打入克氏针临时固定，C 型臂透视见骨折块复位满意，关节面平整，Bohler 角和Gissane 角恢复满意，经皮植入微型锁定板及螺钉，再次透视见复位满意，内固定位置良好，冲洗，缝合切口。

1.3 观察指标 观察指标为手术时间、术中出血量、术后并发症；对比手术前后Bohler 角和Gissane 角变化情况；随访16个月，并在末次随访时进行足部功能评分判断疗效差异，评分参照AO-FAS 标准[4]，该评分总分为100分，包括疼痛严重程度、功能和自主活动、支撑情况、最大步行距离（街区数）、地面步行有无困难、反常步态、前后活动（屈曲加伸展）、后足活动（内翻加外翻）、踝-后足稳定性（前后，内翻-外翻）、足部对线共9项，评分越高说明疗效越好。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件，计量资料用±s 表示，采用t 检验；计数资料以n(% )表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组并发症发生率比较 观察组距下关节僵硬5例，创伤性关节炎3例。对照组切口皮缘局部坏死2例，距下关节僵硬7 例，创伤性关节炎2 例。观察组并发症发生率低于对照组，两组比较，P＞0.05，差异无统计学意义。

2.2 两组手术时间、术中出血量比较 观察组手术时间（75±11）min，对照组手术时间（81±14.5）min，两组比较，P＞0.05。观察组术中出血量（21±6.5）ml，对照组术中出血量（55±7）ml，观察组术中出血量小于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。

2.3 两组术前与术后1 年Bohler 角和Gissane 角矫正情况及足部功能评分比较 见表1。

表1 两组术前与术后12个月Bohler角和Gissane角矫正情况及足部功能评分比较

表1 两组术前与术后12个月Bohler角和Gissane角矫正情况及足部功能评分比较

两组术后Bohler角、Gissane角、踝与后足功能评分比较，P均＞0.05。

组别 n Bohler角（°） Gissane角（°） 足部功能（分）术前 术后12个月 术前 术后12个月观察组 36 10.1±3.2 32.5±3.5 94.7±10.2 134.8±5.3 86.3±6.4对照组 36 10.5±1.9 34.2±3.8 92.1±11.7 136.9±4.4 89.6±8.2

3 讨论

跟骨是一呈长方形不规则状的跗骨，具有4个关节面，其中上方3 个关节面分别与距骨组成距下关节，跟骨前端的关节面与骰骨形成跟骰关节，暴力较大时极易造成关节面的损伤，导致距下关节僵硬，遗留下创伤性关节炎，因为其在行走时承受全身的重量，所以合并有关节内骨折时对关节面的复位要求非常高[5]；Sanders分型是根据冠状面CT进行区分，其中Sanders Ⅲ型为三部分骨折，常有一压缩骨折块位于中央位置。因此将移位的骨折块复位、恢复关节面的平整：台阶＜1 mm和后足的负重轴线是治疗的重点。

针对Sanders Ⅲ型跟骨骨折的治疗，切开复位、可靠的内固定是合并有距下关节骨折的最佳手术方式，传统的手术方式为跟骨外侧L 形切口结合锁定钢板内固定，优势为显露充分，复位固定方便，固定可靠，有利于早期锻炼，但是创伤大、软组织并发症相对较多，还会破坏骨折块血运，皮瓣局部坏死易导致感染，一旦感染不能控制，很可能导致内固定失败[6-8]。Westhues首次采用经皮穿针撬拨复位治疗跟骨骨折，经过临床验证，撬拨复位后应用空心螺钉固定骨折块，其复位比较满意，作用持续且稳定，术中不需要进行大范围的局部软组织剥离，充分保护了骨折端的血供，降低骨折不愈合的发生概率，同时内固定物相对较少，对局部组织刺激少[9]。但是对于Sanders Ⅳ型跟骨骨折效果欠佳。经跗骨窦入路治疗跟骨合并关节内骨折同样可显著降低切口皮肤坏死、感染、内固定外露等并发症的发生率，软组织肿胀对手术时机干扰少，患者切口愈合快从而减少住院时间[10-11]，但该术式也存在着不能充分暴露跟骨后外侧面的缺点，对术者复位技术要求较高[12]；本次研究对经皮撬拨复位空心螺钉与经跗骨窦入路微型锁定板内固定治疗Sanders Ⅲ型跟骨骨折的疗效进行对比，两种手术方式的手术时间对比差异并不明显；但术中出血量及并发症发生率存在显著差异，经皮撬拨复位空心螺钉内固定远低于经跗骨窦入路术式；分析两组患者术后Bohler 角和Gissane 角数据，矫正均比较满意且无明显差异；术后16 个月末次随访进行踝与后足功能评分比较无显著差异。综合以上结果可知针对Sanders Ⅲ型跟骨骨折，两种手术方式的临床效果相当。跟骨骨折手术治疗的关键点在于恢复Bohler 角和Gissane 角，确保复位后骨折块的稳定性，注重力线的恢复，尽量避免创伤性关节炎及畸形愈合，因此在保证固定牢固、关节面复位满意且持续的前提下可优先选用经皮撬拨复位空心螺钉内固定。