呼吸康复对脑卒中患者吞咽功能障碍的影响研究

程建苏

（河北省故城县医院，河北衡水 253800）

呼吸康复是指以患者健康状态的综合评估为基础，以预防能导致和（或）加重呼吸系统症状的各种诱因或原因，或以改善呼吸系统症状为目标，所确定的各种个体化非药物综合管理措施，包括运动、心理教育、宣教、消除加重诱因等[1]。通过呼吸康复可以改善患者的呼吸模式、改善患者的运动功能。 脑卒中患者约80%的患者存在吞咽障碍[2]，饮水和进食呛咳，长期吞咽障碍会造成营养不良、脱水甚至死亡；脑卒中后吞咽障碍造成肺部感染率亦高达18.67%[3]， 一年死于误吸性肺炎者亦高达10%～15%[4]。 因此改善患者的吞咽功能在患者治疗过程中显得尤为重要。 如何通过呼吸康复训练改善患者的吞咽功能成为我们研究的课题。该文以2018 年1 月—2019 年6 月为研究段，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将院的脑卒中后吞咽障碍患者按入院顺序随机分为观察组和对照组。入组标准：（1）按照 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 诊断标准[5]、影像学资料确诊为脑梗塞；（2）意识清楚且能配合治疗；（3）洼田饮水试验2 级以上。 排除标准：（1）患者意识不清或有认知障碍而不能配合； （2）患者有严重的心肺疾患；（3）生命体征不稳，不能耐受治疗。 观察组患者平均年龄（56±0.9）岁，男32 例，女18 例；大脑左侧梗塞20 例，大脑右侧梗塞21 例，小脑梗塞6 例，脑干梗塞3 例。对照组平均年龄（57±0.8）岁，男32 例，女18 例；大脑左侧梗塞21 例，大脑右侧梗塞20 例，小脑梗塞5例，脑干梗塞4 例。 两组患者无论在年龄、性别、病情程度上均差异无统计学意义（P＞0.05）。 吞咽功能比较见表1。

1.2 治疗方法

两组患者均采用脑血管病常规治疗加吞咽功能

表1 治疗前吞咽功能比较[n(%)]

训练、进食训练、电子生物反馈刺激治疗吞咽障碍，试验组在原治疗的基础上加呼吸康复训练。

1.2.1 吞咽功能训练 （1）面部按摩；（2）冰刺激口唇、舌面、咽部、面颊；（3）门德尔松方法刺激吞咽；（4）广州三甲电子生物反馈仪做反馈治疗。

1.2.2 进食训练 做完吞咽功能训练后， 选择食物颗粒细小、均匀、黏稠易变形的食物给患者喂食，一口量3～5 mL， 依患者精神状态及患者吞咽情况决定进食量。 喂食完毕，让患者咳嗽，尽量咳出误吸的食物。

1.2.3 呼吸康复具体操作方法（1）缩唇呼吸：鼻子吸气，缩口唇缓慢呼气，吸气与呼气时间比例为1：2 共做5 min。 （2）腹式呼吸：治疗师的双手张开，拇指向内相对，分别放到患者双侧下腹部给予患者一定的感觉输入，让患者抬臀身体搭桥并用鼻吸气，尽量肚子一直鼓到下腹，并且能顶到治疗师的手为宜，稍停片刻，口慢慢呼出气体，反复共做5 min。 （3）吹气球练习：用网购的“昊霖新一代”气球，让患者吹至半大的时候停止，一次训练不超过5 min，2 次/d。 （4）练习发“咿”的音，发音完毕屏气练习，练习声门的闭合。 （5）膈肌训练，将手轻放在腹部，观察患者的呼吸运动，在患者吸气时给予一定的阻力，以刚能鼓起肚子为宜[6]，一共5 min，1 次/d。需要注意的是：患者不要尽力做深呼吸，千万不要造成脑缺氧而出现头晕。

1．3 观察指标

1.3.1 吞咽功能评定 洼田饮水试验：1 级 能顺利地1 次将水饮下。 2 级 分2 次以上，能不呛咳地咽下。 3级 能1 次咽下，但有呛咳。4 级 分2 次以上咽下，但有呛咳。 5 级频繁呛咳，不能全部咽下。

有效标准：（1）治愈：吞咽功能恢复至正常，洼田饮水试验1 级；（2）显效：吞咽功能改善提高二级为显效；（3）无效：吞咽功能改善不明显[7]。

1.3.2 肺部感染率 根据肺X 光资料确定肺部感染

1.4 统计方法

结果用SPSS 20.0 统计学软件分析，计数资料采用χ2检验，用[n（%）]表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

（1）两组患者治疗15 d 后吞咽障碍改善差异有显著性，观察组改善明显。 见表2。

表2 两组患者治疗15 天效果比较[n(%)]

（2）两组患者治疗15 d 时肺部感染率差异有显著性，观察组患者吸入性肺炎发生率明显降低，比较见表3。

表3 两组患者吸入性肺炎发生率比较[n(%)]

3 讨论

中国为脑卒中发病大国，每年新发生的脑卒中患者约200 万人， 其中有70%～80%因残疾不能独立生活，给家庭和社会造成很大负担，患者亦身心痛苦。 随着康复医学在脑卒中患者中的使用，发现早期科学的康复训练能提高中枢神经系统的可塑性[8]，早期适时的康复介入，疗效可以起到事半功倍的效果。 呼吸康复训练已经在神经康复、脊骨疼痛康复、心理康复中应用。 王辰院士指出呼吸康复必有大作为，呼吸康复的目的是减轻呼吸困难症状、提高运动耐力；改善生活质量，增加参与社会的能力；改善心身状态，并长期坚持健康增进行为。

脑卒中患者呼吸肌功能减弱，呼吸无力，引起咳嗽无力[9]，而咳嗽功能的损害会增加肺炎的发生。 通过做呼吸训练增强呼吸肌的运动，增强咳嗽反射，患者肺部感染率明显降低。 呼吸中枢在脑干，而吞咽中枢也在脑干，通过呼吸训练可以反射性刺激脑干，改善其吞咽功能；做呼吸训练，能改善声门的闭合作用，在防止误吸中起了很大作用；采用呼吸训练，也可以提高舌骨上抬的力量和软腭的上下活动， 启动吞咽反射、协调吞咽功能。 营养改善是一切治疗的基础，营养改善了患者会加快患者的康复进程。 该研究通过对脑卒中患者进行呼吸康复干预，结果显示呼吸康复组患者吞咽功能明显改善，显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；肺部感染率明显降低，亦优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 患者恢复经口进食，能享受食物的美味，幸福感增强，同时能增强继续康复的信心，值得推广。

但大脑皮质左侧和右侧损伤、 皮质下损伤和脑干各部分损伤对吞咽功能的影响是不一样的，究竟呼吸训练对哪种脑损伤造成的吞咽障碍效果更好，有待扩大样本进一步研究。 因为住院时间的限制，此研究观察时间太短，应该增加观察时间，多进行家庭指导及回访，效果会更有说服力。