三种微创方式治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效观察

崔永义

（河北燕达医院，河北廊坊 065201）

胆囊结石合并胆总管结石是一种常见的腹部外科疾病，其病情进展较为迅速，在短期内就可以导致畸形胆囊炎和胆源性胰腺炎等，并会危及患者的生命安全。对于该疾病的治疗可以选择的微创治疗方法较多，但是选择何种治疗方法可以在减少患者身体伤害，降低患者经济压力的同时，又能对患者日常生活的影响降至最低是目前亟待解决的问题。况且由于胆道自身结构的复杂性，导致了临床处理较为困难。因此，我们选取了120名胆囊结石合并胆总管结石患者作为研究对象，并采用3种微创手术方式进行比较分析，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年3月至 2019 年3月来河北燕达医院治疗胆囊结石合并胆总管结石的120名患者作为研究对象，根据治疗方式不同分为3组（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组），每组各40例。其中Ⅰ组男性26 例，女性14例；年龄26～68岁，平均年龄（42.35±1.55）岁。Ⅱ组男性24例，女性16例；年龄27～65岁，平均年龄（42.38±1.77）岁。Ⅲ组男性28例，女性12例；年龄28～67岁，平均年龄（42.96±1.27） 岁。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组的性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。本研究经河北燕达医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：患者经过术前腹部超声、CT及MRI等检查均确诊为胆囊结石合并胆总管结石，并在手术中予以证实；胆总管直径均在0.8 cm以上，无胆道狭窄、畸形等恶性病变，无上腹部手术病史。

排除标准：有严重的基础疾病、急性化脓性胆管炎、胰腺肿瘤、肝内胆管结石等。

1.3 方法

Ⅰ组采用腹腔镜下胆囊切除胆总管切开取石T形管引流术。具体操作：患者全身麻醉，常规建立气腹，根据四孔法胆囊切除方式置入Trocar管，解剖胆囊三角，在胆囊管游离后用七号线进行结扎。当胆囊管汇入胆总管平面时用电钩将胆总管打开，冲洗后用胆道镜取石篮将胆总管结石取出，取出后将大小合适的T形管放入胆总管，用0～3号可吸收缝线缝合胆总管，切除胆囊，在胆囊床的下方置入腹腔引流管，剑突下中线偏右，垂直于胆总管切开处将T形管引出体外，腹腔引流管于腋前线打孔引出[1]。

Ⅱ组采用腹腔镜胆囊切除联合内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术。具体操作：患者采用侧卧位，在用十二指肠镜检查后，从胆总管中插管，注入泛影葡胺，放置导丝，切开十二指肠乳头括约肌，使用取石网篮取石，完成操作后置入鼻胆管，全部结束后转入手术室，对患者进行全身麻醉，创建气腹，采用三孔法胆囊切除方法置入Trocar管，解剖胆囊三角后，用可吸收夹把胆囊管夹闭，切除胆 囊[2]。

Ⅲ组采用腹腔镜下胆囊切除胆总管切开取石逆行置放鼻胆管胆总管一期缝合术。具体操作：采用与Ⅰ组相同的方法进行胆囊切除与胆总管切开取石，在胆道镜直视下经过十二指肠乳头置入十二指肠，采用胃镜通过十二指肠内套抓鼻胆管，从鼻孔引出，在腹腔内把鼻胆管J形末端全部置入胆总管，用0～3号可吸收缝线缝合胆总管，腹腔引流管于腋前线戳孔引出[3]。

1.4 观察指标

对3组采用不同手术方式的患者的手术时间、住院时间、身体功能恢复时间进行比较分析。记录3组患者的肝下引流时间，并统计治疗期间的并发症发生情况。

1.5 统计学分析

采用统计学SPSS 22.0软件进行数据处理，计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者治疗效果比较

3组患者的手术时间为Ⅲ组＜Ⅰ组＜Ⅱ组；住院时间为Ⅲ组＜Ⅱ组＜Ⅰ组；身体功能恢复时间为Ⅲ组＜Ⅱ组＜Ⅰ组，3组比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 1。

表1 3组患者治疗效果比较（±s）

表1 3组患者治疗效果比较（±s）

Ⅰ组 40 116.29±1.5212.42±1.23 33.21±1.78Ⅱ组 40 175.36±1.32 9.23±1.58 19.21±1.35Ⅲ组 40 109.63±1.18 8.17±1.65 14.26±1.42 F 6.091 5.663 15.757 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 三组患者的肝下引流时间及术后并发症

3组患者的肝下引流时间比较差异有统计学意义（P ＜0.05），其中Ⅲ组患者的肝下引流时间最短，其次是Ⅱ组，Ⅰ组患者的肝下引流时间最长；3组患者的急性胰腺炎发生率比较差异有统计学意义（P ＜0.05），其中Ⅰ组患者的发生率最高；3组患者的并发症总发生率比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05），其中Ⅰ组患者的发生率最高，见表 2。

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石作为一种常见的腹部外科疾病，一般都采用开腹取石和切除胆囊的治疗方式，但此类方法存在创伤大、结石清除不干净、患者身体功能恢复慢及并发症多等问题[4]。随着医疗技术水平的迅猛发展，目前已经有许多微创性手术方法可用于此类手术，因其具有创口小、对患者身体功能恢复快等优点，目前在临床上得到了广泛应用[5]。但对于胆囊结石合并胆总管结石的患者来说，微创手术的进行方式存在很多不一样的形式，且不同术式之间的优劣势并没有明确的说明。因此，我们选取了比较典型的3种方式，将焦点聚焦于对比3种微创治疗方式的不同点[6-7]。

表2 3组患者的肝下引流时间及术后并发症对比分析（±s，d）[例（%）]

表2 3组患者的肝下引流时间及术后并发症对比分析（±s，d）[例（%）]

组别 n 肝下引流时间（d） 胆瘘 急性胰腺炎 结石残留 总发生Ⅰ组 40 7.09±1.22 4（10.00） 3（7.50） 2（5.00） 9（22.50）Ⅱ组 40 5.77±1.02 1（2.50） 0 1（2.50） 2（5.00）Ⅲ组 40 5.21±1.09 1（2.50） 0 0 1（2.50）F/χ2 5.363 3.158 6.154 2.051 10.556 P＜0.05 0.206 0.046 0.359 0.005

腹腔镜下胆囊切除胆总管切开取石T形管引流术的主要目的是为了降低胆管内的压力，并能够预防胆瘘的发生，可以有效改善胆道的炎症反应，并维持胆道内的结构，为胆道造影提供通道[8]。但是T形管留置会导致胆汁的大量流失，引起水、电解质紊乱，导致肠道菌群失衡，造成机体功能紊乱，并降低消化功能，而且长期留置T形管也会导致胆总管结石及消化道瘘的发生[9]。腹腔镜下胆囊切除胆总管切开取石逆行置放鼻胆管胆总管一期缝合可有效地避免携带T形管的各种并发症，并且能够保证胆道系统的正常运行，维持其正常、解剖结构，具有创伤小，术后引流时间短、住院时间短、患者身体功能恢复快等优势[10]。此术式可以促进胆汁引流，并能预防胆道狭窄，但是需要有较为严格的适应证，如要求患者术前无胆道狭窄，无肝内胆管结石，术中无结石残留，胆总管直径应在0.8 cm以上，无胆总管炎症等，且对手术者的要求比较高，需要术者能熟练操作内镜[11]。

内镜下乳头括约肌切开取石术是目前临床上治疗胆囊结石合并胆总管结石的微创方式之一，它通过内镜确定患者的十二指肠乳头部位，优势较为明显。且对患者的创伤小，术后恢复快，从而减少了术后的伤口感染以及疼痛等并发症的出现，大大降低了患者的疾病负担和经济负担。内镜下操作，还能够对结石所处的部位、大小等进行直观的认知和观察，从而更加准确地操作，既能够对结石的分布有辨别，还能够对胆管的结构件进行观察，一举多得。但是该手术在临床上实施的难度较大，虽然手术时间短，但是需要操作人员具有非常精准的操作熟悉度和技术[12]。硬性胆道镜是临床上采用较早的胆道镜，并且主要用于胆总管探查手术，而随着内镜技术的不断发展，硬性胆道镜的使用越来越少，逐渐被纤维胆道镜所替代，纤维胆道镜的损耗率较高，并且价格高，因此医疗成本较大，而正是因为内镜下乳头括约肌切开取石术的广泛运用，使得内镜的前景一片大好，也逐渐被医患所接受[13]。

腹腔镜胆囊切除联合内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术是目前临床上使用较为广泛的手术种类之一。胆囊在人体是一个比较特殊的存在，它的功能多，并且容易发生结石，随着微创技术的不断发展，保胆手术已经进展得非常顺利，发展得非常迅速。腹腔镜胆囊切除联合内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果显著，结石清除率高，并且患者的术后恢复快，并发症少，临床安全性极高，既保留了胆囊的各项功能，还不会对胆管造成损失，也不会对患者形成切口，临床优势较为明显。

综上所述，3种微创方式治疗胆囊结石合并胆总管结石的优势各有不同，在临床应用时，需要临床医师根据患者的具体情况选择适合的手术方案。任何一种术式都不是存在绝对的优势性，需要医师一切以患者为前提，结合患者的实际情况选择一种最适合患者的方法。