I1izarov外固定技术在胫腓骨骨折中的应用

申守仁，明新武，明新月，董海亮，常彩虹，刘成瑞，明立功

（1.滑县骨科医院 矫形骨科，河南 滑县 456485；2.滑县新区医院 手外科，河南 滑县 456000）

胫腓骨骨折相对比较常见，多为高能量损伤所致，其治疗原则是牢固固定，减少骨折延迟愈合，在减少软组织干扰的前提下，使骨折早期愈合，关节功能得到最大程度的恢复。最常见的并发症为骨延迟愈合、感染、皮肤坏死等。我科对胫腓骨骨折采用Ilizarov外固定技术，在稳妥固定骨折的前提下，早期负重，促进骨折快速愈合。本文通过回顾性分析2011年8月-2017年12月我院收治的88例胫腓骨骨折患者的临床资料，比较该方法与钢板内固定治疗胫腓骨骨折的临床效果，以探讨Ilizarov外固定技术在胫腓骨骨折中应用的优越性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组88例，将其分为Ilizarov外固定技术组（观察组）和钢板内固定组（对照组）。观察组44例，男20例，女24例；年龄18～68岁，平均36.9岁。右侧21例，左侧23例。依据胫腓骨骨干骨折的AO分型，A型11例，B型20例，C型13例。受伤后24 h内手术，平均随访时间18.9个月（12～24个月）；对照组44例，男21例，女23例；年龄18～66岁，平均39.2岁。右侧19例，左侧25例。依据胫腓骨骨干骨折的AO分型，A型12例，B型18例，C型14例。受伤后5～10 d手术，平均随访时间16.5个月（12～24个月）；两组临床资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：⑴年龄＞18岁的新鲜胫腓骨骨折；⑵未合并严重血管、神经损伤；⑶单侧肢体胫腓骨骨干骨折，未合并其他部位骨折；⑷意识清楚，无精神类疾患，能配合完成临床治疗及随访观察；⑸可耐受手术治疗，无重大内科疾患及明显手术禁忌证。排除标准：⑴合并头颅外伤，合并严重高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病；⑶病理性骨折或严重营养不良；⑶涉及胫腓骨远、近端关节面的骨折。

1.3 手术方法

观察组：行Ilizarov外固定技术治疗。麻醉成功后，首先患肢于自制牵引架上行股骨髁上及跟骨对抗牵引，而后在皮肤上垂直骨干置入直径0.8 mm定位针以便术中确定环的位置，以骨折端为中心远近端各放置两个外固定环（每一个环由两个半环组成），每一个环上按照Ilizarov技术穿针原则穿针[1]，固定2～3枚克氏针和（或）橄榄针，避开重要的血管神经，并用螺纹杆连接，而后予拉张器适当拉张克氏针或橄榄针，通过牵引及调节螺纹杆的螺母纠正骨折的短缩，侧方及前后移位可用橄榄针阻挡技术或增加垫片或曲针技术进行骨折的复位，将外固定架的各个连接拧紧，同时注意克氏针对皮肤的张力，有压迫者应及时调整松解。腓骨中上段骨折未做特殊处理，远端骨折行克氏针内固定，最后于C型臂X线机下透视确保骨折对位对线好。

对照组：选择钢板行MIPO技术内固定，简单、螺旋形骨折选择钢板的长度为骨折长度的8～10倍，粉碎性骨折为骨折长度的3倍，复位困难时行骨折端切开复位钢板内固定术。

1.4 术后处理

术后抬高患肢，麻醉消退后观察组行患肢功能训练，次日可行部分负重或完全负重；定期检查外固定架连接及螺母是否松动，确保骨折端稳定；术后1周根据复查X线片可适当对骨折断端进行再次调整或加压；每日行针道护理，对照组则扶拐行部分负重功能训练。

1.5 疗效评价

记录并比较两组手术时间、骨折愈合时间、术后并发症、住院时间，拆除外固定架后参照Johner-Wruhs胫骨干骨折治疗最终效果评价标准[2]评定患肢功能。

1.6 统计学方法

文中数据应用SPSS 22.0统计学软件分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料采用百分比(%)表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组：骨折均愈合，愈合率为100%，中位愈合时间为（3.1±0.8）个月，针道感染2例，神经损伤1例，钢针断裂1例，并发症共4例。针道感染经换药得到控制，神经损伤逐渐恢复，外固定架拆除后无再骨折发生；对照组：骨折愈合38例，愈合率为88.6%，中位愈合时间为（6.8±0.3）个月，感染2例，骨延迟愈合5例，皮肤坏死1例，并发症共8例。两组术后手术相关指标比较差异有统计学意义（表1）。

表1 两组术后手术相关指标比较

典型病例：患者 男，16岁，车祸伤致右胫腓骨骨折，给予闭合复位Ilizarov外固定架固定术，手术效果、术后恢复良好，手术前后影像学资料见图1-9。

3 讨论

图1，2 术前X线片示右胫腓骨骨折

图3,4 术后X线片示骨折对位对线好

图5,6 术后3个月X线片示愈合良好

图7,8 术中牵引固定外观

图9 术后患肢固定外观

胫腓骨骨折多为高能量损伤，软组织损伤往往较重，如行切开复位内固定术，术后极易出现皮肤及软组织感染[3]。这就需要待软组织条件好转后才可行手术治疗，但同时也大大增加了坠积性肺炎及深静脉血栓形成的风险，而内固定术并发症也较多，如成角畸形、不愈合、感染、踝关节功能受限等[4]。如何降低并发症、提高治疗效果，是骨科医师面临的首要问题。近年来，随着骨科专业的精准化，手术方法、理论的不断进步，胫腓骨骨折的治疗效果得到了进一步的提高。

Ilizarov技术是多平面细克氏针贯穿肢体，再连接环的外固定器，并用3～4个螺丝杆组装成的四维（三维空间加时间）立体结构的外固定器[5]，固定牢固，既能消除剪力和旋转应力，发挥其单纯牵张应力或加压作用，又能发挥在负重行走时的周期性轴向微动特点，动力性轴向应力有利于骨愈合和骨重建，促进骨折的愈合[6]。

中轴固定的优越性远超偏心固定，而钢板固定属于偏心固定，创伤骨科中唯一中轴固定的内置物是髓内钉，但其横截面小于长骨直径是其不足，Ilizarov外固定架也是中轴固定，但其横截面直径大于骨干直径，理论上更胜一筹，正因为如此，Ilizarov外固定架术后可立即部分或完全负重，其他任何内外固定无此绝佳的力学性能，全针通过牵张后刚柔并济，以柔克刚，也可以纠正侧方、成角、旋转移位，可全方位调节，为闭合复位提供可能，能最大限度地保护周围软组织，保留骨折愈合所需的生物细胞环境和生物力学微环境，后期也可以动态持续加压，从而促进骨折愈合。

Ilizarov技术主要优点：⑴闭合穿细钢针，创伤小，对骨折端血供干扰小；传统的钢板螺钉在进行钢针固定的过程中容易发生软组织损伤，因为钢板螺钉在治疗中仍因术后缝合张力较大，易出现伤口难以愈合的情况，从而引起钢板外露、感染、骨髓炎，治疗难度更加复杂；⑵全环多平面交叉穿针加压外固定，固定牢固可靠，应力分布均匀，克氏针的弯曲刚度远低于骨的压缩刚度，应力遮挡率低，固定刚度可调节，属生物弹性外固定；⑶术中透视下可调整骨折对位对线及维持肢体长度，术后复查位置欠佳仍可重新矫正；⑷可超早期（术后当日或1～2 d）扶双拐逐渐负重活动，骨折断端的微动和轴向加压产生的应力刺激能够促进骨痂形成，从而降低延迟愈合和不愈合的发生率[7]，有利于关节功能的恢复；⑸该治疗只需Ⅰ期手术即可完成固定，避免Ⅱ期手术切取内固定物，骨折愈合可在门诊取出。

同时我们也注意到橄榄针置针处张力大，易产生骨质溶解，导致外固定架稳定性丢失，从而减少外固定架的矫正能力，可将克氏针在骨折复位及外固定架放置满意后置入，来代替橄榄针与环固定。我们认为待骨折愈合后，要解除钢针张力，甚至可以去除部分钢针，通过应力刺激，促使骨折得到塑形，正常负重无不适感时再去除外固定架，可减少甚至避免二次骨折的发生[8]。

任何一种技术都不是完美的，Ilizarov技术有其固有缺点，比如操作相对复杂、针道感染、神经牵拉伤、钢针断裂等并发症[9-10]。另外，外固定架较为臃肿，术后对日常生活有一定影响；金属部件太多，对X线检查效果可能有一定影响。