手指撕脱伤断指再植术后血管危象发生的危险因素分析

李显勇，李平华，李章超

（荆州市第二人民医院 手外科，湖北 荆州 434000）

显微外科的发展速度在近10年突飞猛进，许多新技术在不断实践和改进中逐渐成熟，断肢再植术后成活比例逐渐增大，有报道显示，我国断肢再植成活率在95%以上[1]。在一些严重的断指病例中，我们发现撕脱伤尤其是旋转性撕脱伤的断指再植技术操作更难，且术后效果评价不佳，其中血管危象是影响临床再植疗效的最主要原因之一[2]。再植指血运通畅是预测断指术后成活与否的最重要指标，面对复杂多变的手指撕脱伤，我们需要在充分评估患者的基础上重点关注手术操作及术后预防，针对性制定血管危象预测方案，最大程度降低血管危象发生率，提高该类伤断指再植术后成活率，因此这是一项具有重要意义的研究[3]。然而，影响术后血管危象发生的因素较多，本研究对多因素进行综合分析，结合临床观察，深入探讨影响血管危象发生的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院医学实验伦理委员会批准，回顾性分析2006年7月-2019年7月手足外科收治的手指撕脱断指伤患者216例，根据是否发生术后血管危象分为血管危象组（观察组）与非血管危象组（对照组）。观察组56例（82指），其中男38例，女18例，年龄17～68岁，平均（44.18±4.27）岁；对照组160例（205指），其中男107例，女53例，年龄21～63岁，平均（39.25±4.07）岁。所有病例均为外伤所致。

1.2 手术方法

患者入院后及时检查伤指情况，准确诊断，确认断指再植手术指征，行急诊手术。手术要点：⑴清创远端：以肥皂水刷洗断指三遍，后以碘伏消毒，断面以0.1%新苯扎氯铵浸洗，在10～20倍手术显微镜下找出指固有动脉、指神经与静脉；根据血管、神经位置向周围扩大彻底清创；反复生理盐水冲洗，湿纱布包裹完全离断断指；⑵骨折处理：清理骨折断端，短缩5～10 mm，将骨折复位后，以两枚克氏针交叉或逆行纵行贯穿固定骨折端；⑶肌腱处理：所有病例均采用 Kessler联合田岛肌腱缝合法缝合肌腱[4]；⑷血管神经处理：修剪血管断端口，切除损伤的血管段，若血管缺损则采用前臂浅静脉桥接移植缺损段血管，邻指血管转位等，所有血管均采用两点吻合。条件允许时尽量按1动脉2静脉的比例进行吻合。修剪神经断端至显露神经乳头，选择在神经束无张力状态下进行，每组神经外膜缝合4～6针。若神经缺损同样采用皮神经移植及邻指神经转位的方式修复，至少保证修复一条指固有神经；⑸术后治疗：常规予抗痉挛、预防感染、抗凝治疗，伤肢保暖，及时处理血管危象的发生[5-6](图1-4)。

图1 术前创面

图2 再植术后

图3 术后2周随访

图4 术后3个月随访

1.3 统计因素分析

对入组患者性别、年龄、指别、伤因、就医时间、断指缺血时间、离断平面、离断程度、动脉修复度、静脉修复度、吸烟史与焦虑情况12个因素与指间是否发生血管危象进行统计学分析。以上指标除就医时间与断指缺血时间外均为计数资料并作如下规定：性别(男 /女)，年龄(≤10岁，10～50 岁，＞50岁)，指别（拇指、示指、中指、环指、小指）、伤因（旋转撕脱、压砸撕脱、钝器扎断），离断平面(末节、远侧指间关节、中节、近侧指问关节、近节)，离断程度(完全、不全)，动脉修复度(吻合1根动脉、吻合2根动脉)，静脉修复度(离断静脉未吻合、吻合1条静脉、吻合2条静脉、吻合≥3条静脉、不全离断静脉未吻合)，吸烟史，焦虑情况（依据焦虑自评表(SAS)与抑郁心理自评表(SDS)问卷式评价记录）。上述因素作为自变量（X），是否发生血管危象作为应变量（Y）[7-9]。

1.4 血管危象判定标准

⑴动脉危象：指温低于正常值5℃左右，指体颜色苍白，指腹无毛细血管充盈，张力降低，毛细血管充盈缓慢，指端侧方切口无血液渗出或血液渗出缓慢；⑵静脉危象：指温降低，指体颜色暗紫，指腹毛细血管充盈时间短，张力高，指端侧方切口有暗红色，出血量多[10-11]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析。单因素分析采用线性分析，采用Logistic回归模型进行多因素分析；计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，进行t检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

单因素分析结果显示，与对照组相比，观察组在年龄、伤因、离断程度、离断平面、吸烟、动脉修复度、静脉修复度、就医时间、缺血时间、焦虑情况方面，差异有统计学意义(P＜0.05，表1）。

2.2 多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析结果显示，与对照组相比，伤因、是否完全离断、离断平面、吸烟、动脉修复度、静脉修复度、就医时间、缺血时间、焦虑情况对观察组影响更大，且伤情越复杂，离断程度更高，离断平面越远，吸烟史更长，动静脉修复度越低，就医与缺血时间越长，患者越焦虑对术后发生血管危象的影响越大，差异有统计学意义(P＜0.05，表2)。

3 讨论

断指再植术后及时有效地预防和处理血管危象的发生对于再植指体成活是至关重要的[12]。重大创伤加之血管危象的影响将会极大降低患者再植的临床疗效，增加患者的经济负担，因此，加大对断指再植术后血管危象的预防至关重要，而对其影响因素的分析，将会提高临床医生对再植术后血管危象发生的预判能力，在早期的处理中更加关注血管危象发生的可能性[13-14]。通过临床大数据回顾性分析可知：性别、年龄是患者的自然原始信息；伤指、伤因、就医时间、断指缺血时间、离断平面、离断程度、焦虑情况是患者的受伤情况；动脉修复度、静脉修复度是手术中操作情况；吸烟史是患者的生活习惯。我们可以通过评估患者的受伤情况和生活习惯，初步对患者术后血管危象发生的可能性进行预判，在术中操作中重点关注。

表1 两组血管危象发生危险因素单因素分析比较

表2 两组血管危象发生危险因素多因素Logistic回归分析比较

手指撕脱伤具有组织损伤严重、血管断裂面不规则、断指血管易形成血栓等特点，因此这类创伤再植术后血管危象发生的可能性更大。撕脱伤的手术操作难度大，手术时间相对延长，术中对血管的操作更多，对血管内膜的损伤将会启动机体的凝血机制，促进血小板聚集，形成血栓堵塞管腔，同时撕脱伤患者在寻求就医过程中，伤指处于缺血状态，导致组织损伤，这也会增加血栓形成风险，伤指血栓的形成必将出现术后血管危象[15-16]。同样，伤指的离断平面越远，血管管腔直径越小，可供选择吻合的血管也越少，且术中吻合修复血管的难度就越大，进一步降低了血管修复度，远端伤指的术后血供及回流也会受到极大影响[17-18]。手指撕脱伤患者往往存在焦虑情绪，主要因对伤情的恐惧和对手术等治疗效果的担忧，焦虑将会增加精神紧张度和持续时间，交感神经兴奋，促使血管收缩，血液瘀滞，同样可增加血栓形成风险[18]。

在手指断指再植术后血管危象发生的影响因素中，吸烟史越来越被重视。宋海涛[8]等的研究中，通过总结1 685例断肢再植手术，重点观察吸烟对术后血管危象及供血不足发生的影响，结果显示血管危象和供血不足发生率与吸烟指数呈正相关，且吸烟导致的血管危象多为动脉危象，发生率超过85%，其最主要机制为指动脉顽固性痉挛与血液粘稠度增加。同样在张艳[19]、蒙周秀[20]、李雪萍[21]等的研究中，也得出了一致的结果。但在胡振业[22]等的研究中，提出了性别和年龄同样是影响断指再植术后血管危象发生的重要危险因素。

在我们的研究中，通过对216例手指撕脱伤患者术后血管危象发生情况进行回顾性统计分析，其中56例发生血管危象，经积极处理，血管危象未逆转4例，最终再植失败，余再植成功，其中动、静脉血管危象分别为32例与24例，发生率分别为14.8%与11.1%。在单因素分析中，年龄、伤因、离断程度、离断平面、吸烟、动脉修复度、静脉修复度、就医时间、缺血时间、焦虑情况均可不同程度影响血管危象的发生。在多因素Logistic回归分析中，年龄、伤因、离断程度、离断平面、吸烟、动脉修复度、静脉修复度、就医时间、缺血时间、焦虑情况等因素预测断指再植术后血管危象发生的独立危险因素。本研究中针对手指撕脱伤患者可能存在的多因素进行全面综合分析，重点关注影响断指再植术后血管危象发生的独立危险因素。