应用经皮内镜联合自制无创勾刀治疗Ⅲ度狭窄性腱鞘炎

张鑫，王思成，方阳，李王，张文薷，刘仲祥

（上海中冶医院 手外科，上海 200941）

狭窄性腱鞘炎的概念最早出现在1850年NoRa的文献中。该病又称扳机指(Trigger finger，TF)或弹响指，是骨科的常见病和多发病，多发生于指屈肌腱纤维鞘的起始滑动部位，临床治疗常见松解的解剖部位为A1滑车[1]。目前，治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的方法颇多，常见的有药物治疗、封闭治疗、手术治疗。经皮内镜治疗狭窄性腱鞘炎属于微创治疗，但需采用一个有槽工作套管插入切口，视野较小，损伤较大。我科在内镜手术中直接将内镜置入狭窄腱鞘处，不插入工作套管，联合自制无创勾刀，进一步向无创发展，尽可能减少对组织的损伤。此勾刀以手术用髓核钳为原型，将其咬合口设计为反向勾刀，进出切口时，保持勾刀为关闭状态，对周围组织不会产生任何损伤，当镜下看到A1滑车时，打开勾刀，进行切割，并嘱患者伸屈患指，无卡压即为手术成功。本文将经皮内镜联合自制无创勾刀治疗重度狭窄性腱鞘炎与传统开放手术的效果做了比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年7月-2019年1月，将我科收治的Ⅲ度或大于半年的Ⅱ度狭窄性腱鞘炎60例分为两组，每组30例。微创组采用经皮内镜联合自制无创勾刀治疗(自制勾刀示意图见图1-3)，手术组采用传统手术治疗。60例中男22例，女38例，年龄20～79岁，平均48.1岁。两组在年龄、性别等一般资料方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 选择标准

纳入标准：符合Ⅲ度或大于半年的Ⅱ度狭窄性腱鞘炎的诊断标准；依从性良好。排除标准：不符合Ⅲ度或大于半年的Ⅱ度狭窄性腱鞘炎的诊断标准；患者同时合并有相对较重的内科疾患，不能耐受手术；患有精神系统疾病；既往有术区手术病史；术区出现瘢痕、肌腱挛缩或神经损伤导致手指功能障碍；不能或不愿意对各项调查指标进行如实填写。

1.3 手术方法

微创组：患者取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉或局麻，上臂使用气囊止血带。麻醉前通过触摸确定指屈肌腱和A1滑车的位置，必要时可让患者屈伸患指以利于确定指屈肌腱外形和病变部位。也可在手指自然伸直、拇指充分外展的位置下沿患指中轴线向近端延长，作为屈肌腱的表面标志。在屈肌腱表面距离A1滑车远近端各1.0 cm处用尖刀作两个横切口，长约0.3 cm。拇指远端切口约在指间关节和掌指关节连线的中点，近端切口约在掌指关节近侧1.0 cm处，拇指充分外展以防止损伤桡侧指固有神经。其余四指远端切口约在掌指关节皮纹中点处，近端切口约在远侧掌横纹近侧。自近侧切口用蚊式钳钝性分离皮下组织直至屈肌腱表面，并将皮下与肌腱之间向远端钝性分离形成腔隙，直至远端切口。同样稍分离近端切口，将直径0.27 cm、30°内镜从远端切口进入达屈肌腱表面，边插入边从录像系统中确定狭窄的腱鞘和增生的滑膜，如果屈肌腱表面有增生的组织影响视野，从近端切口插入棉签，在内镜监视下分离清理腱鞘表面组织，直至显露腱鞘近端的A1滑车为止。在内镜监视下，自近端切口将闭合的自制勾刀插入A1滑车表面，打开勾刀，由近端到远端向上挑勾A1滑车及周围增厚的腱鞘，直至屈肌腱完全显露，活动手指时屈肌腱滑动自如，没有卡压为止，再次关闭勾刀，嘱患者主动活动患指，证实完全松解，扳机现象完全消失。切口无需缝合，稍加压包扎。

手术组：患者取仰卧位，行臂丛神经阻滞麻醉或局麻，上臂使用气囊止血带。术者用拇指或示指按压患侧掌指关节掌横纹处结节或条索样物，而后取掌横纹处横行切口约1.0 cm，助手以手外科小拉钩将切口拉开，术者以蚊式钳钝性分开充分显露A1滑车及屈肌腱和腱鞘，此时需特别注意指固有动脉及神经，由于非常细小，紧贴腱鞘两侧，切勿损伤，注意保护。被动活动手指，辨认滑动的肌腱及肌腱周围的腱鞘，将滑车切开，将滑车附近病变增厚的腱鞘纤维组织及肌腱表面增生组织完全切除，以防止术后再次粘连复发，被动活动手指确认活动良好，无弹响阻挡，反复冲洗切口后，全层缝合皮肤，敷料覆盖，包扎。

1.4 术后处理

微创组：术后常规患指制动以减轻术口出血及疼痛。次日即可换用薄敷料覆盖伤口，开始患指适度的屈伸活动，5～7 d完全恢复正常活动。

手术组：术后常规患指制动以减轻出血及疼痛。次日即可换用薄敷料覆盖伤口，开始患指适度的屈伸活动，5～7 d完全恢复正常活动。术后定期换药，2周后拆线。期间鼓励患者主动锻炼拇指屈伸功能。

1.5 效果评价

两组患者均获随访，随访时间8～13个月，平均11.7个月。疼痛评价：于治疗前、后按疼痛视觉模拟评分(VAS)评分。0分表示不痛，10分表示剧痛。1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。疗效标准：参照《临床常规疾病诊疗标准》[2]。优：症状和体征消失，关节功能恢复正常，活动无障碍。良：症状及体征基本恢复，关节功能基本恢复，活动时略有疼痛不适。中：症状及体征有所改善，关节功能有所改善，强行活动时，偶有“弹响”。差：症状及体征均无明显改善，关节功能长期障碍，强行活动时常有“弹响”，有纤维粘连。优良率=(优＋良)/总例数×100%。

1.6 统计学处理

采用SPSS 21.0数据处理软件包进行统计学处理。计量数据以均数±标准差(±s)表示，数据比较采用t检验；率比较用卡方检验进行数据分析；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛视觉模拟评分（VAS评分）比较

对手术前与手术后1个月进行VSD评价后，其区别在统计学上没有明显意义。两组在手术后第3个月时疼痛强度具有显著区别，手术组较微创组疼痛改善较明显，疼痛改善的缓解率达到83.1%（表1）。

表1 两组术后VAS评分情况比较（±s）

表1 两组术后VAS评分情况比较（±s）

项目 术前 术后1个月 术后3个月微创组 7.13±1.356 2.87±1.642 1.00±1.254手术组 7.07±1.280 2.47±1.552 2.00±1.363 t值 0.138 0.686 -2.092 P值 0.891 0.499 0.046

2.2 疗效评价比较

两组术后手指伸屈活动进行对比研究，微创组手指屈伸活动度康复程度比手术组显著改善，运用χ2检验分析，χ2=4.320，P=0.038＜0.05，有统计学意义（表 2）。

表2 两组疗效情况比较(n，%)

3 讨论

狭窄性腱鞘炎又称扳机指 (Trigger finger，TF)或弹响指，是骨科的常见病和多发病，多发生于指屈肌腱纤维鞘的起始滑动部位，临床治疗常见松解的解剖部位为A1滑车[1]。Josza等[3]认为本病是由肌腱和腱鞘的慢性损伤引起的一种无菌性炎症病变。目前，治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的方法颇多，但尚无统一的治疗观点。现在比较认同的是孙康等[4]的分度选择治疗方法，Ⅰ度或小于半年内的Ⅱ度TF宜选药物注射治疗，采用皮质类固醇局部注射治疗被认为是公认的有效方法[5]。而Ⅲ度或大于半年的Ⅱ度TF则应考虑A1滑车切开治疗。当然，对一些病程虽然较长，甚至超过10年以上，但其病变及病情发展缓慢的病例，药物注射同样可以获得满意的疗效，至于选择何种类固醇药物对疗效无明显影响。经皮松解治疗TF在微创化技术的引领下，其应用可能会越来越广泛。对于那些仍不能解除卡压症状的患者，外科手术切开治疗则作为最后一道防线。

传统的开放式腱鞘切开术可以清楚暴露卡压的腱鞘A1区，直视下切开松解，达到手术目的，但缺点较多，如手术创伤大、切口愈合时间长、容易感染、易形成瘢痕、导致肌腱再次粘连、容易损伤肌腱周围神经血管等，严重的甚至会引起掌指关节挛缩。随着微创理念的深入，越来越多的临床医生选择小切口的治疗方案，相比传统的手术方式，小切口手术疗法具有切口小、治疗周期短、恢复快等优点，但这种疗法也正是因切口较小、暴露不充分，可能出现腱鞘松解不充分或损伤肌腱及肌腱两侧的指神经和指动脉的情况。随着内窥镜技术的发展和操作技术的简单，可直视下松解治疗狭窄性腱鞘炎，基本上可以摒弃传统的外科切开及闭合的小切口手术治疗。

经皮内镜治疗狭窄性腱鞘炎属于微创治疗，手术切口小、创伤小、瘢痕少，且仍然可以清晰暴露肌腱的A1区，直视下行切开松解，尽可能地减少因切开手术及闭合小切口手术所带来的并发症。目前内镜手术中较多医生采用一个有槽工作套管经过近端切口沿指屈肌腱表面插入到远端切口，直径0.27 cm的内镜通过套管中置入，在内镜监视下用钩刀通过套管开槽，切开A1滑车。但手指皮下空间狭小，置入过粗的工作套管存在困难，且容易造成周围神经等组织的挤压和损伤，治疗成本也较高。且内镜在套管内只能看见非常狭小的开槽处组织，视野受到很大限制，在狭小的开槽处分辨组织的性质并不容易[6]。

本研究在术中直接将内镜置入狭窄腱鞘处，放弃使用有槽工作套管，减小了对周围组织的挤压，手术视野开阔，分辨镜下组织的性质更加容易，必要时可以直视下探寻指固有神经，联合自制勾刀更是在微创的基础上，进一步向无创发展，尽可能减少对组织的损伤，此勾刀以手术用髓核钳为原型，将其咬合口设计为反向勾刀，进出切口时，保持勾刀为关闭状态，对周围组织不会产生任何损伤，镜下看到A1滑车时，打开勾刀，进行切割，并嘱患者伸屈患指，如无卡压即为手术成功。

图1 带有可收缩反向刀头的枪钳示意图

图2 反向刀头收起示意图

图3 反向刀头张开示意图

本研究对两组术前与术后1个月疗效进行评价，结果无统计学意义。手术后3个月，对两组疼痛强度进行评价，微创组较手术组疼痛改善较为明显，疼痛改善缓解率达到83.1%。对两组术后手指伸屈活动进行对比研究，微创组的手指屈伸活动度康复程度比手术组显著改善。采用开放手术的方法，大部分患者也可以减轻疼痛，获得良好的关节功能，但仍有一些与瘢痕有关的不良后果出现，尤其在潮湿阴冷的环境下，或在某些特殊姿势下，仍有可能出现明显的疼痛不适。另外，开放手术有致切口感染或延迟愈合的可能，特别对糖尿病患者而言，风险更大。其他还包括手指伸屈活动度减小、神经损伤、“弓弦”样畸形和再次复发、切口瘢痕组织形成或粘连、恢复时间较长、瘢痕触痛等并发症[7]。本研究所采用的技术在直视下松解腱鞘，其手术切口小，仅约0.3 cm，不需缝针，皮肤瘢痕较轻，对关节活动度影响较小，镜下空间大，视野清晰，对周围组织几乎没有损伤，大大减少了创面内出血的几率，减少了切开的腱鞘再次出现粘连的可能，由于视野清晰开阔，避免了操作的盲目性，很大程度地减少了神经、肌腱意外损伤和松解不完全等并发症发生率，同时，对于一些除腱鞘炎外，其他疾病导致的腱鞘卡压，不会造成漏诊。

综上所述，对重度狭窄性腱鞘炎采用经皮内镜联合自制无创勾刀治疗，其疗效确切，对周围组织损伤降至了最低点，术后无需缝合切口，减轻患者痛苦，缩短功能恢复时间，减少术后肌腱粘连及复发几率、神经损伤等术后并发症，改善外观。该类型勾刀国内未见报道，内镜下微创治疗重度狭窄性腱鞘炎在我院尚属首次。该技术具有很强的实用，值得临床推广使用。