动态心电图与CT冠脉成像在冠心病诊断中的临床应用

林 虹 张红菊 张强军

(1.陕西省商洛职业技术学院附属医院心电图室，陕西 商洛 726000；2.志丹县人民医院CT室，陕西 延安 717500；3.陕西省商洛职业技术学院附属医院影像科，陕西 商洛 726000)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是世界性的医学难题，是发达国家成年人死亡最为主要的原因之一。虽然我国冠心病的发病率较发达国家低，但随着近年来人们生活方式、饮食结构、工作方式的变化，冠心病的发病率正呈逐年上升的发展趋势[1]。冠心病患者劳动能力显著降低，部分患者甚至丧失劳动能力，需要长期药物治疗或手术后长期药物治疗，对患者及其家庭、国家医疗负担影响巨大[2]。冠心病早期确诊并采取有效治疗措施予以控制，延缓患者病情进展，提高患者生活质量，减轻家庭及国家医疗负担具有重要的临床意义[3]。因此提高冠心病中的早期诊断率，是临床面临的重要课题。本方案采用MSCTA联合AECG对疑似冠心病患者进行诊断，分析其临床价值，以期为临床寻找更为方便快捷准确的冠心病诊断方案提供参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2016年2月至2019年1月我院收治的60例疑似冠心病患者作为研究对象。男33例，女27例，年龄(59.74±6.59)岁; 患者均因出现冠心病临床症状如胸闷、胸痛、呼吸急促、心悸等。

1.2纳入、排除标准 纳入标准：(1)所有患者均为初次行冠心病诊断检查；(2)均符合MSCTA、AECG、CAG检查指征；(3)年龄40～80岁；(4)具有正常的认知功能，能理解医护人员关于各项检查的指令并遵照执行；(5)临床资料保存完整。排除标准：(1)检查前确诊为冠心病者；(2)检查前有心脏介入治疗史者或冠心病药物治疗史者;(3)有心脏移植或心脏外科手术史者；(4)合并严重肝肾功能不全、血液系统疾病、恶性肿瘤者；(5)对碘或造影剂过敏者；(6)电解质紊乱者；(7)有房颤史、心室肥大或束支传导阻滞者；(8)临床资料不完整者。

1.3方法 所有患者均行冠状动脉造影术检查、MSCTA检查及AECG检查。以冠状动脉造影术(CAG)诊断结果为金标准，计算MSCTA、AECG 及MSCTA+AECG诊断冠心病患者的特异度、灵敏度及准确度。

1.3.1冠状动脉造影术(CGA)检查 所有患者明确符合检查指征后，采用万东公司生产的数字剪影血管造影机(规格型号：CGO 3000)进行冠状动脉造影检查。对穿刺部位及周围皮肤清洁消毒，局麻下采用Seldinger套装经桡动脉穿刺，动脉鞘、造影导管等通过套管进入下肢股动脉，沿降主动脉逆行至升主动脉根部，小心探寻冠状动脉口并插入，将造影剂注入冠状动脉内显影，行冠状动脉造影检查。冠脉狭窄率>50%即诊断为冠心病。

1.3.2多排螺旋CT血管成像术(MSCTA) 采用64层螺旋CT检测仪对患者行冠状动脉成像检查。检查前确保受检者心率≤70 次/min，对患者进行呼吸训练，指导患者配合检查医生指令。a.胸部正侧位定位显像：经肘静注20 mL造影剂，行预扫描，测定主动脉根部强化峰值时间确定延迟时间。仔细观察定位图像，确定兴趣区，再静注80 mL造影剂，按照延迟时间扫描，对受检者吸气-屏息过程进行扫描。所得图像采用ADW4.2工作处理分析，行容积重建、辅助多平面重建及最大密度投影分析等。

1.3.3动态心电图(AECG)检查 所有受试者做好动态心电图检测准备，清洁皮肤，穿宽松衣服，采用泰康生产的12导联AECG检测器(规格型号：TCL-4000)对患者进行24h心电监测。指导患者佩戴期间注意事项，保持以往正常生活，避免劳累、情绪激动、骤冷骤热等异常变化。

1.4观察指标 以CAG诊断结果为金标准，计算MSCTA、AECG 及MSCTA+AECG诊断冠心病患者的特异度、灵敏度及准确度。

1.5统计学方法 采用四格表计算MSCTA、AECG 及MSCTA+AECG检查诊断冠心病的敏感度、特异度和准确度。敏感度=研究方法诊断阳性&CGA诊断阳性/(研究方法诊断阳性且CGA诊断阳性+CGA诊断阳性但研究方法诊断为阴性)，准确性=(CGA诊断阳性+CGA诊断和研究方法诊断均为阴性)/总例数，特异性=CGA诊断和研究方法诊断均为阴性/(CGA诊断阴性、研究方法诊断为阳性+CGA诊断和研究方法诊断均为阴性)。平行检查: MSCTA、AECG检查中之一种诊断为阳性则判断MSCTA+AECG为阳性；系列检查: MSCTA、AECG两者均诊断为阳性，则MSCTA+AECG判断为阳性。

2 结 果

2.1不同检查方法检出冠心病情况比较 CAG诊断出49例冠心病，MSCTA检查诊断出43例冠心病，AECG检查诊断出45例冠心病，MSCTA检查+AECG检查平行诊断冠心病49例，MSCTA检查+AECG检查系列诊断冠心病40例。见表1。

表1 不同检查方法检出RB情况比较(n)

2.2CT和MRI检查诊断RB的敏感度、特异度和准确度比较 MSCTA +AECG检查平行诊断冠心病的灵敏度、准确度均高于MSCTA 、AECG及MSCTA +Holter检查系列诊断，MSCTA +AECG检查平行诊断冠心病的特异度低于MSCTA 、AECG及MSCTA +AECG检查系列。见表2。

表2 CT和MRI检查诊断RB的敏感度、特异度和准确度比较(%)

2.3冠心病患者动态心电图表现 在24h动态监测过程中，冠心病患者出现室性早搏成对、室性早搏二联律、室性早搏三联律；房性早搏成对、房室早搏二联律、房室早搏三 联律等心律失常或ST-T压低的不同时间段心肌缺血改变。

2.4冠心病患者CT冠脉成像表现 MSCTA显示患者出现向心性狭窄11例，偏心性狭窄14例，闭塞性病变10例， 扩张性病变7例；血管狭窄情况：局限性狭窄17例，节段性狭窄12例，弥漫性狭窄14例，斑块情况：软斑块9例，纤维斑块17例，钙化斑块17例。

3 讨 论

冠心病是以冠脉粥样硬化为基础多种病因综合作用导致的心脏疾病类型。对患者的健康及生命按照造成极大影响，若治疗不及时病情可发展为急性心肌梗死、猝死。早期诊断并指导临床治疗，对患者的生存质量及生命安全具有重要意义[4]。

目前冠心病的诊断金标准为冠状动脉造影检查(CAG)，该检查对检测仪器设备昂贵、技术人员要求高、且创伤性较大，对部分患者甚至存在较大的安全风险。临床普及率低[5]。寻找常规仪器设备、操作简便、高效的诊断方式为冠心病早期诊断的目标[6]。CT作为一种仪器设备普及率高、操作简便的影像学检查方式，在临床多重疾病的诊断中发挥重要作用。CT血管成像技术(MSCTA)是对冠状动脉注射显影剂后，行CT检查显示冠状动脉病理情况的一种检查手段，其安全性高、创伤小、速度快，具备成为诊断冠心病诊断方法的条件[7]。但由于目前对显影剂的研究尚处于滞后状态，临床尚需结合其他诊断方式，以修正该检查的结果，达到提升诊断准确率的目的。24h动态心动图(AECG)是临床诊断心血管疾病的重要手段[8-9]。较之于常规心电图较易受到检查时患者情绪状态、生理状态及其它较多因素的影响，24 h动态心电图对受检者24 h内的ST-T段变化可予以清晰显示，再结合24h心率、ST段等临床指征，可较为客观地判断受检者的心肌缺血状况、频率及持续时间[10]。本方案采用CT冠状动脉成像术与动态心电图检查诊断冠心病。结果显示，MSCTA +AECG检查平行诊断冠心病的灵敏度、准确度均高于MSCTA 、AECG及MSCTA +AECG检查系列诊断，MSCTA +AECG检查平行诊断冠心病的特异度低于MSCTA 、AECG及MSCTA +AECG检查系列。在无症状型心肌缺血患者中，动态心电图对患者心肌缺血的检出率据常规心电图所具有的优势更为明显[11]。24 h动态心电图检查操作方便、经济且对患者不产生创伤，兼顾了心肌缺血和ST段位移的双重监测目的，对冠心病的诊断和病情观察价值较高[12]。CAG是客观显示冠状动脉的阻塞程度，而AECG则反应了心肌的缺血状况，临床冠心病患者中冠状动脉狭窄和心肌缺血并不一定完全重合[13]。冠状动脉阻塞程度不适很高的患者，可能心肌缺血的情况并不符合冠心病的诊断条件，反之亦然。因此采用，MSCTA联合AECG检查诊断冠心病可降低特殊冠心病的漏诊率，提高冠心病检出率[14]。

综上所述，MSCTA联合AECG检查平行诊断冠心病方案结合MSCTA+AECG检查系列诊断冠心病可降低疑似冠心病中的诊断的敏感度，降低漏诊率，利于患者后续病情的治疗，且上述方法对患者创伤小，检测仪器设备简单，对疑似冠心病患者诊断具有较高的临床价值。