闭合复位治疗9～18月儿童发育性髋关节脱位

陈后平 张问广 侯立松 潘润桑 任冲 李浩 孙俊康 吴昊 吴华萍

(贵阳市儿童医院小儿骨科，贵州 贵阳 550000)

发育性髋关节脱位(DDH)是儿童最常见的一种下肢畸形之一。据报道，出生时髋关节脱位发生率为0.1%～0.5%，半脱位发生率为1%。超声筛查报告的发病率更高，为2.5%～5%[1-3]。对DDH治疗的目的尽早获得稳定的同心圆复位，恢复正常对位关系，促进髋关节进一步发育。本研究拟对我院收治的年龄9～18月就诊的DDH诊治特点进行分析，探讨影响DDH闭合复位成功的因素。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析我院2015年12月至2018年1月期间，89例患者 104例髋(44例右侧，60例左侧)。纳入标准为9～18个月之间未接受过治疗，排除神经性、感染性、外伤性或其它原因导致的病理性髋关节脱位。15例患者(16.9%)为双侧DDH，74例(83.1%)为单侧DDH；女81(91%)和8名男孩(9%)；平均随访20个月(12～36个月)的随访。年龄范围为9～18个月(平均年龄13.1个月)。患者按年龄分为两组：9～13个月和13～18个月。第一组低龄组(L组)包括54例(63髋)，第二组高龄组35例(41髋)。其中有5例有家族史，两例单侧髋关节脱位为双胞姐妹。剖腹产46例，其余均经阴道自然分娩。所有病例完善以下资料：术前、术后和最后随访时髋关节正位 X 线片，根据Tönnis影像学分类，对其进行了Shenton's线、Hilgenreiner线、髋臼指数、颈干角、中心边缘角(CEA)和脱位严重程度的评估，最后随访时，应用改良Mackay评分来评估髋关节功能。所有病例入院后均行下肢牵引1～2周后行闭合复位和/或内收肌切断加髋人字位石膏外固定术。

1.2闭合复位手术方法 所有儿童均采用全身麻醉，麻醉生效后检查髋复位稳定性，屈膝90°屈髋90°～100°，由内收位逐渐外展髋关节，同时抬起大转子，与Ortolani试验动作相似。为了确定Ramsey安全角，将髋关节内收至再脱位点，过此角度后继续内收则髋关节脱位。Ramsey安全角相对是一个“安全区”，如果该区域相对较宽，则认为复位是稳定的。如果Ramsey再脱位角≤35°，认为是闭合复位可接受的标准，否则，髋关节复位被认为不稳定。为了获得更大的外展，增加安全角，根据内收肌挛缩的程度，行经皮或开放内收肌腱切断术，本组病例仅有6髋未行内收肌腱切断术外，其余髋均行内收肌腱切断术。术中予以屈髋90°～100°，外展45°左右位，C 臂照射 X 线确认髋关节稳定性，用人类位石膏于此角度固定。观察趾端血液循环无异常后，手术结束，次日出院。石膏固定1个月后复查是否再脱位，若有再脱位则中止治疗，一般2～3个月更换二期石膏维持同样时间，二期结束后根据髋臼发育情况，更换髋外展支具继续治疗3～6个月。定期进行1个月、3个月、6个月、12个月、18个月进行随访。以上数据由SPSS 22.0进行统计分析(P<0.05为差异有统计学意义)。

2 结 果

2.1在L组中，5例(6髋，9.5%)在随访期间未能闭合复位失败，需要中止闭合复位治疗，转为切开复位手术；而在H组中，只有4例(4髋，13.3%)失败，也需要切开复位手术。见表1。

表1 不同年龄组间复位成功率比较[n(%)]

2.2Tönnis分级 我们观察Tönnis 所描述的脱位严重程度与复位失败之间的有/无显著关系，闭合复位失败的病例主要为 III 和 IV 级别，与脱位程度(表2)I 型复位程度最高，达100%，与其它组有显著性差异(P=0.005 2)，II型复位成功率次之(91.8%)，与 III、IV组无明显差异(P=0.342)。见表2。

表2 Tönnis分级与复位失败之间的关系

2.3优良率 根据Mackay分类，两组104髋关节均获得了良好的结果。L组优良91.7%(52髋)，H组优良率89.3%(44髋)，两组比较无明显差异(P=0.268)。见表3。

表3 根据Mackay分类，两组优良率比较[n(%)]

2.3随访 随访期间，闭合复位成功的94髋中有8髋发生股骨头缺血性坏死(AVN)，其中5髋发生在L组，本组年龄因素无统计学意义(P=0.32)；所有AVN病例均为I型，在随访期间自愈。

3 讨 论

发育性髋关节脱位(DDH)是小儿骨科最常见骨关节畸形之一[4]，9～18个月阶段的 DDH 患儿也主要是行患肢牵引+患侧内收肌松解+手法复位+人类位石膏术为主[5]。保守石膏治疗具有创伤小，操作安全的特点，充分利用年幼儿髋臼的塑形潜力，实现头臼的匹配包容，或支具固定。在发育性髋关节脱位的治疗中，遵循 Harris 定律：头臼同心是治疗的最终目的，复位后髋关节稳定、头臼对称对称是正常发育的前提，它能刺激股骨头、髋臼的发育和塑形。在成功闭合复位后，最初6个月髋臼发育最快，随后发育有减缓。Sankar等[6]报告了年龄在1～20个月(中位年龄8月)78例87髋的闭合复位手术治疗，其中8髋(9%)首次闭合复位治疗失败，18髋(25%)出现股骨头缺血性坏死，8髋因为髋臼残留畸形接受骨盆截骨手术。我们本组病例总的平均成功率为90.3%，有8髋出现AVN。研究认为在这个年龄组的髋关节脱位最好采用闭合复位术，只有在闭合复位失败时，才需要根据病情选择股骨和/或髋关节开放复位手术[7]。

股骨头缺血坏死是 DDH 治疗最常见的并发症[8]，股骨头缺血性坏死的诱发因素较多，说法不一，如复位时的年龄、性别、脱位程度、内收肌紧张挛缩、石膏固定的体位等[9]。目前主要有两种学说，即机械性压力学说和血管受压学说。有学者认为先天性髋脱位复位后，股骨头遭受髋臼的机械性压力，致骨髓软骨内血管发生阻塞，从而引起股骨头坏死的产生，即所谓的机械性压力学说[10-11]。另有学者认为蛙式位固定时，旋股内动脉在骼腰肌和内收肌之间受压，影响股骨头外侧的血供[12]。脱位治疗方式直接影响闭合复位后并发症的发生。脱位程度越高越难复位，复位时股骨头受到机械性创伤越重，加大了股骨头缺血坏死的发生。而股骨头坏死将导致髋关节的稳定性下降、股骨头、颈及髋臼发育的异常[13]，这也使得 Severin分极和Mckay优良率下降。本组8例患儿股骨头坏死均于术后1～2年不同程度恢复，可能与年龄小，关节再生潜力大有关。

由于本病例组的研究的一些不足之处，如术中未全部行髋关节造影评估复位后的情况，术后随访时间较短，以及未对髋关节的残留畸形等进行详细分析和研究，可能会对结果产生一定的影响。从本组病例中观察结果总体来看，我们认为对于9个月至18个月儿童行闭合复位手术是一种安全、有效的、易掌握，且可重复进行的治疗方式，术者需要对可能的并发症及预后做到心中数，术前做好准备，术中避免危险性操作，并积极的跟踪和随访，多数患儿仍可得到较为理想的治疗结果。