关节置换和股骨近端髓内钉治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效比较

杜晓彬 李宇 王小斌

(1.西安北车医院骨科,陕西 西安 710086；2.西安北车医院骨外科,陕西 西安 710086)

股骨粗隆间骨折(intertrochanteric fracture of femur)为关节囊外的骨折，临床也将其称为转子间骨折。患者临床症状以关节疼痛、肿胀，行走站立能力下降，患肢较病变前明显缩短、内收、外旋畸形为主[1]。且患者髋关节的活动能力均受到不同程度的限制，严重影响患者的生活自理能力[2]。手术是治疗股骨粗隆间骨折的有效方法。但临床对于高龄股骨粗隆间骨折患者，采用何种手术方案一直存在较大的争议[3]。本方案采用前瞻性研究方案对比分析关节置换术和股骨近端髋内钉固定术对高龄股骨粗空间骨折的疗效，对比其临床疗效及并发症，为临床高龄股骨粗隆间骨折患者手术方案选择提供参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年4月至2019年3月我院收治的高龄股骨粗隆间骨折患者86例为研究对象，经医生建议和患者及家属共同商议，选择关节置换术和股骨近端髋内钉固定术治疗，按照所选择的手术方式将其分为置换术组(41例)和内固定术组(45例)。置换术组中男21例，女20例；年龄75～86岁，平均年龄(78.83±3.26)岁，致伤原因构成：高处坠落伤11例，跌倒伤25例、交通伤5例。股骨近端髋内钉固定数组患者中男24例，女21例；年龄75～87岁，平均年龄(78.90±3.31)岁，致伤原因构成：高处坠落伤10例，跌倒伤28例、交通伤7例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可参与对比研究。纳入、排除标准见相关文献[4]。

1.2治疗方法 两组患者均完善术前检查，确认符合手术治疗指征。(1)股骨近端髋内钉内固定术[5]：患者取仰卧位，于C形臂X透视机下行股骨近端髋内钉内固定治疗。切开位置选择在股骨大粗隆顶点上2 cm处做一切口直径约4 cm，开口位置选择为大粗隆顶点前中1/3处，将导针置入，沿着导针将髋内钉插入，再于定位器下将1枚克氏针沿着股骨头方向置入，C形臂X透视下将克氏针的位置调整于股骨头位置；根据导针置入的长度，配置相应的螺旋刀片并置入。透视下股骨解剖结构位置满意后，经瞄准器上远端锁钉，近端拧入尾帽，再行切口缝合，完成手术。(2)半髋关节置换术[6]：患者取侧卧位，经后外侧入路切开关节囊，对股骨颈进行截骨，确保股骨距能保留，将股骨头取出，股骨大、小粗隆骨折块予以保留。采用髓腔锉扩髓，股骨头假体柄试件和股骨体额状面装配成10°～15°角，向前倾位置置入髓腔中，安装双动股骨头，采用骨水泥予以固定，使股骨头中心与大粗隆顶点位于同一水平位置。复位大、小粗隆处骨折并固定，若股骨距未能保留则用骨水泥予以重建。髋关节稳定性及屈伸活动范围经检查获得满意效果后，留置引流管，缝合完成手术。

1.3观察指标 比较两组患者临床手术指标(手术时间、术中出血量、术后引流量、术后负重时间、术后住院时间)、术后不同阶段髋关节功能评分(Haris)及术后6个月髋关节恢复疗效率、术后并发症率。

2 结 果

2.1两组患者临床手术指标比较 置换术组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间较内固定术组长，术后负重时间叫内固定组短差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床手术指标比较

2.2两组患者术后不同阶段Harris评分比较 置换术组患者术后1个月、3个月、6个月Haris评分均较内固定术组患者高差异有统计学意义。(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者术后髋关节功能恢复疗效率比较 内固定术组患者术后6个月髋关节功能恢复疗效率高于内固定术组差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者术后不同阶段Harris评分比较

表3 两组患者术后髋关节功能恢复疗效率比较[n(%)]

2.4两组患者术后并发症率比较 置换术组患者术后6个月内发生并发症率低于内固定术组患者差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症率比较[n(%)]

3 讨 论

超过75岁的高龄人群是股骨粗隆间骨折的高发人群和高危人群。目前临床对于股骨粗隆间骨折的治疗方法较多，手术是快速恢复关节结构和功能的主要手段[7-8]。常见的手术方案以关节置换术和内固定术为主。髋关节置换术需对髋关节周围的组织进行大范围的剥离，对患者创伤大，术后恢复难度大，常采用半髋关节置换术。股骨近端髋内钉固定术切口相对小，对患者整体创伤小，术后恢复快[9]。但在髋关节功能恢复效果方面则是关节置换术优势更为明显[10]。

本方案采用半髋关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折患者，结果显示，较之于股骨近端所的钢板内固定术治疗的患者，其手术指标如手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间均处于劣势。这与半髋关节置换术对髋关节大小转子及周围组织的剥离范围大，利于将股骨头假体置入解剖位置有关。而股骨近端髋内钉固定术则为闭合复位，所需切口小，组织损伤小，对股骨头整个结构改变小，操作简单，术后患者恢复快。但再术后负重时间方面，半髋关节置换术则明显较内固定术短，这是因为内固定术骨折处愈合需要较长的时间，而置换术骨折部位已剔除，愈合部位面积较小，在较短的时间内即可获得较好愈合[11-12]。从术后髋关节功能评分的变化来看，置换术术后不同阶段的Harris评分均高于内固定术组患者，说明髋关节置换术更利于患者髋关节功能的恢复。经测评的髋关节功能术后6个月恢复疗效率看，也证实了置换术所具有的优势。由于半髋关节置换术中可有效的固定大小粗隆骨折块,重建股骨距,依据患者病情合理选择假体类型，如通过选用长柄股骨假体起到分散应力，降低承载负荷，促进早期关节负重和活动的作用[13-14]。在术后并发症方面，虽然内固定术的并发症率高于置换术，但比较并发症的严重程度来看，髋关节置换术患者术后发生髋关节脱位的比例高于内固定术组患者。

综上所述，髋关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折在髋关节功能恢复疗效方面及术后并发症率方面更具优势，但髋关节置换术对高龄患者创伤性较大，术后恢复时间长，术后发生严重并发症的几率高，临床应权衡利弊，慎重选择。