拉玛泽分娩法联合腰硬联合阻滞对产妇分娩结局的影响

刘慧琴 贺凤 付丹

(陕西省榆林市靖边县人民医院妇产科,陕西 榆林 718500)

临床影响分娩顺利实施的最大因素为疼痛，在医学上将人类可以感受到的疼痛分级，从0级的无痛为始点至10级最痛为终点，终点的疼痛形象描述为分娩时的疼痛感受，被临床描述为难以忍受的疼痛[1]。临床广泛采用药物镇痛以降低分娩时的疼痛感受，降低分娩过程中神经及肌肉的紧张度，促进分娩顺利进行。腰硬联合阻滞镇痛是临床广泛使用的一种分娩镇痛方式[2-3]。近年来，临床部分学者提倡分娩过程中避免使用药物镇痛，以免对母儿健康造成风险[4]。基于此，寻找其他安全可靠的促进分娩顺利进行的方式成为临床面临的重要课题。本方案采用拉玛泽分娩法联合腰硬联合阻滞镇痛对产妇进行助产，取得较好临床效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年2月至2019年1月在我院分娩的产妇90例，按照就诊顺序编号，单号设为对照组45例，双号设为观察组45例。对照年龄21～35岁，平均年龄(26.64±6.82)岁，入组时孕周38～41周，平均(38.68±3.58)周，文化背景：小学4例，初中17例，高中17例，大专及以上7例。观察组年龄20～35岁，平均年龄(26.71±6.76)岁，入组时孕周37～41周，平均孕周(38.01±3.61)周，文化背景：小学5例，初中16例，高中18例，大专及以上6例。两组孕妇临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可参与对比研究。

1.2纳入、排除标准 纳入标准：(1)所有孕妇均为健康孕妇，入组时孕周≥28周；(2)分娩时均为足月分娩；(3)符合阴道分娩指征；(4)年龄≥18岁，≤35岁，单胎；(5)孕妇认知功能正常，能理解医护人员关于妊娠、分娩及疼痛病机等内容的解释，遵医遵护依从性良好，自愿选择阴道分娩；(6)了解参加本次研究利弊，并签署知情同意书。排除标准：(1)有高危妊娠因素者；(2)合并严重心、肝、肾等脏器疾病、恶性肿瘤、神经系统、生殖道结构异常等影响分娩顺利进行疾病者；(3)对本方案所用药物过敏或有禁忌因素者；(4)临床资料收集不全者。

1.3方法 两组孕妇均行腰硬联合阻滞镇痛，观察组在此基础上再予以全程拉玛泽分娩法。孕妇分娩过程中，出现产妇不能忍受疼痛或异常情况需行产前助产或转剖宫产，均由产科组成的会诊小组共同决定。

1.3.1拉玛泽分娩法 孕妇入组后，对其进行2节课的分娩相关知识教育及拉玛泽分娩法相关知识培训。使孕妇了解分娩过程、分娩疼痛发生原因、影响因素、常用的缓解方法、拉玛泽分娩法的原理、采取措施、所能达到的效果等。通过上述理论学习，使孕妇树立阴道分娩的信心。孕28周开始拉玛泽分娩法的具体锻炼方法。重点为：控制神经肌肉运动技巧、呼吸技巧，每位孕妇学会上述两种技巧后，每日练习10～15 min，至住院待产。预产期前3周教会孕妇练习闭气，并每日练习。采用自制视频，讲解阴道分娩的产程，及每一阶段及产程应采用的呼吸方法。宫缩间歇期采用廓清式呼吸(鼻吸气后口快速呼出气，6～8 次/min)；并辅以缩紧局部肢体后放松动作，促进神经肌肉控制能力。宫缩时，行胸式呼吸(鼻吸气口吹蜡烛样慢出气，60 s/次，4～5 次/d)。：宫口开至2～8指时及宫缩频次在2～4 min/次时，行浅而快速呼吸：鼻吸气口呼出，呼吸节奏配合宫缩强度节奏一致；宫口开8～10 cm时或宫缩间隔80～90 s/次时，行浅呼吸：嘴微张咽喉处发嘻声，快速吸吐4～5次，大力呼气1 次；宫口开全后行闭气用力呼吸：下巴前缩头抬高，眼平视肚脐位置，深吸气后闭气保持20～30 s再换气。孕妇在医护人员的指令下，每日练习上述呼吸方法，确保孕妇进入分娩试产时能正确根据助产士指令正确呼吸。

1.3.2腰硬联合阻滞镇痛 当产妇宫缩活跃后建立静脉通道，输注复方氯化钠注射液，剂量为6 mL/(kg·h)。产妇取左侧卧位，从L4～5间隙行硬膜外穿刺，采用25 G腰穿针刺入蛛网膜下腔，看见脑脊液流出后匀速注入0.2%罗哌卡因及5 μg/mL舒芬太尼共1 mL。 给予3 mL利多卡因，观察5 min以明确导管末入蛛网膜下腔和血管。

1.4观察指标及方法 比较两组产妇阴道试产前焦虑评分(SAS)、抑郁评分(SDS)、疼痛评分(VAS)，比较两组产妇分娩方式构成、阴道产不同产程时间、母儿不良妊娠结局率。

2 结 果

2.1两组产妇阴道试产前SAS评分、SDS评分、VAS评分比较 观察组产妇阴道试产前ASA评分、SDS评分及VAS评分均较对照组低差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组产妇阴道试产前SAS评分、SDS评分、VAS评分比较

2.2两组产妇分娩方式构成比较 观察组产妇阴道顺产率高于对照组，产钳助产率及转剖宫产率均低于对照组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组产妇分娩方式构成比较[n(%)]

2.3两组阴道产产妇各产程时间及总产程时间比较 观察组阴道产产妇第一、第二、第三产程、第二产程时间及总产程时间均低于对照组产妇差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组阴道产产妇各产程时间及总产程时间比较(min)

2.4两组产妇母儿不良妊娠结局率比较 观察组母儿不良妊娠结局率低于对照组差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组产妇母儿不良妊娠结局率比较

3 讨 论

剖宫产作为一种解决难产的有效方案，自其发明以来挽救了无数产妇及新生儿的生命，为人类生殖安全做出了巨大贡献。由于对疼痛的恐惧和担忧，剖宫产成为很多孕妇的分娩选择[5]。我国目前已成为剖宫产率最高的国家之一和地区之一。在我国部分地区甚至出现了剖宫产率超过50%的情况，远超世卫组织对剖宫产的控制15%。近年来，多项大型的多中心研究显示[6-7]，剖宫产儿远期智力和体质发育出现了一些异常特征，如多动症、自闭症率偏高等，对整体人口素质产生一定的不利影响。基于此，控制剖宫产率，提高阴道产率是目前各妇产科医院所面临的重要课题。解决好孕妇分娩过程中的疼痛感受，是降低非医学指征剖宫产和阴道试产过程中转剖宫产最为重要的问题[8]。

分娩疼痛致使产妇焦虑、抑郁、恐惧情绪增加，刺激儿茶酚胺异常分泌，加快心率、增加血压，使孕妇在短期内出现大量能量和物质的消耗[9]，导致呼吸性碱中毒而缺氧，进一步降低子宫收缩的强度，导致血液供应胎盘出现障碍，增加了产妇和胎儿发生低氧血症的风险，严重者甚至出现宫内窘迫[10]。腰硬联合阻滞技术因其起效快、效果确切，运动 阻滞少。而被国内外广泛应用于分娩镇痛，但其对分娩结局的影响目前仍不确定。拉玛泽减痛分娩法是一种分娩方法，最早源于法国，由产科医生拉玛泽发明。它是指产妇经由刺激—反应的制约行为，学会如何自动使用神经肌肉控制运动、呼吸技巧，以达到分娩过程中减轻疼痛的目的[11-12]。本方案采用拉玛泽分娩法联合腰硬联合阻滞镇痛用于阴道试产产妇。结果显示，观察组产妇在降低产妇产前的焦虑、抑郁情绪及疼痛感受更具优势，这与产妇掌握了拉玛泽分娩法的操作方法，提升了其顺利分娩的信心，从而减轻了产妇对分娩的恐惧情绪[13]，及对分娩过程的应激反应，从而降低了SAS、SDS及VAS评分。观察组产妇阴道顺产率高于对照组，而产钳助产率和中转剖宫产率则明显低于对照组。这与观察组产妇掌握了分娩不同阶段的正确呼吸方法，有效配合助产人员的指令，使分娩过程中的肌肉、神经控制能力增强，配合不同产程阶段的特点，使产道处于利于胎儿娩出的状态，而提高了阴道分娩顺利率[14]。同时也有效降低了各产程的耗时，减轻了产妇分娩不顺利导致的不良妊娠结局风险，降低了产妇不良妊娠结局率[15]。以期降低分娩产妇的疼痛感受，减轻肌肉及神经的紧张感，利于产道处于松弛状态，利于胎儿娩出。

综上所述，拉玛泽分娩法联合腰硬联合阻滞镇痛可有效改善产妇紧张焦虑等负性情绪，提升产妇阴道产自信，降低疼痛感受，促进各产程产道配合胎儿娩出，降低产妇妊娠不良结局率，具有较高的临床价值。