脑卒中肩关节疼痛康复综合的临床疗效观察

马文龙

（潍坊医学院附属医院，山东潍坊 261000）

脑卒中是临床中一种致死率、 致残率较高的疾病。 肩痛是脑卒中患者中最为多见的一种并发症，发生率大约为20%～70%[1]。 肩痛会导致患者抵触康复训练，不仅影响肢体运动功能，丧失残存的功能，而且还会降低患者生命质量，延长其恢复进程[2]。 基于此，积极探索一种高效、合理、安全的治疗措施，帮助脑卒中患者恢复肩关节活动功能，缓解其痛感，显得至关重要[3]。 该文以2018 年10 月—2019 年10 月收治的74例脑卒中肩关节疼痛患者为例，着重探讨了康复综合训练+关节腔内药物注射治疗的应用效果，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该文74 例脑卒中肩关节疼痛患者收治于。 以电脑随机分组法进行对照研究，包括常规组、研究组。 每个组37 例。 研究组包括20 例男性和17 例女性，年龄36～77 岁，平均年龄（55.4±3.9）岁；病程11 d～10 个月，平均病程（4.6±0.8）个月。 22 例脑梗死，15 例脑出血。常规组包括21 例男性和16 例女性， 年龄37～79 岁，平均年龄（55.8±4.1）岁；病程15 d～11 个月，平均病程（4.8±0.9）个月。 23 例脑梗死，14 例脑出血。 两组临床资料差异有统计学意义（P＞0.05），均衡性、一致性良好，可用于分组对比。 通过医学伦理委员会审查；知情同意且自愿参与，已经签署过同意书。

1.2 入组与排除标准

入组要求：符合全国第四届脑血管病学术会议提出的相关诊断标准，结合MRI 或CT 检查，确定为脑卒中；初次发病，单侧肩关节活动障碍、疼痛；经MRI以及X 线检查，证实肩关节受损；可正常交流、表达；神经系统症状稳定，各项体征平稳。

排除要求：脑卒中前已存在肩痛、肩周炎、肩关节活性受限；心肝肾障碍；丘脑病变；内分泌以及造血系统疾病；精神异常；肩关节肿瘤、结核；颈源性肩痛；糖尿病；视听障碍；内科疾病所致的肩痛。

1.3 方法

常规组予以康复综合训练，即（1）体位正确摆放。包括健侧卧位、患侧卧位、仰卧，按时变换。 教会患者正确掌握关节运动方法，以免关节遭受严重损伤。 （2）应用肩托。 移动或者是康复锻炼时，对患肩予以吊带或者是三角巾保护。 （3）Tens 疗法（经皮神经电刺激）。电刺激疼痛点，如关节盂上缘、肩胛内上角、喙突、肱骨大小结节、冈上下窝等。 波宽设定为0.15～0.25 ms，频率设定为100 Hz，30min/次，以患者耐受为宜。 1 次/d。一个疗程为期2 周，每个疗程之间间隔2～3 d，坚持治疗4 个疗程。 （4）神经肌肉电刺激。 对冈上下肌、三角肌中间纤维以及后部纤维予以电刺激。 波宽设定为0.15～0.25 ms， 频率设定为100 Hz，30 min/次，1 次/d。一个疗程为期2 周，每个疗程之间间隔2～3 d，坚持治疗4 个疗程。 以肌肉明显运动但是患者又能耐受且肌肉不疲劳为宜。 （5）肩胛骨松动。 肩胛骨矫正，上提肩胛骨并促使其前伸，促使其锁定机制良好恢复。 运动患侧手臂之前，需放松肩周肌肉。 活动肩胛关节时患者保持仰卧，操作者将其患肢上臂握住，同时将患侧肩胛下缘予以拖住，向外、向上、向前进行活动15 遍左右。 滑动盂肱关节时患者保持仰卧。 操作者从肩峰上对患肩进行抱握， 同时从患者的患侧腋窝由下到上，以拇指、虎口、其他四指进行向下、向上、向前、向后运动，前后左右滑动、旋转15 遍左右。 （6）肩关节活动训练。 在患者耐受的情况下，对肩胛骨进行外旋、外展、上提、内旋、后伸、前屈，尽量扩大活动范围，卧位时，指导患者向上举上肢。 （7）肩周肌力锻炼。 着重锻炼肩胛下肌、冈上下肌、前锯肌以及小圆肌。 可辅以关节压缩、负重、主动耸肩以及抗组等活动。 （8）作业疗法。 进行磨砂板、上肢扶球、滚筒等训练，以此来优化上肢静脉回流。

研究组则在康复综合训练基础之上，予以关节腔内药物注射治疗，即（1）坐位，外展上肢，行肩关节侧后入路，于肩峰下1 cm 处穿刺，标记好进针部位，消毒患病关节。 利用一次性注射器穿刺肩关节，有突破感时，说明穿刺成功，若是患者有积液，则予以抽吸，没有回血之后，针头保留，将针管拔下，予以药物注射。 第一疗程予以曲安奈德，成功穿刺后将针头予以保留，注射器换成20 mL，注入2%利多卡因1 mL、10 mL生理盐水、5 mg 曲安奈德，1 次/周， 一个疗程为3 次。第二疗程予以玻璃酸钠，2 mL/次，1 次/周，一个疗程为5 次。 关节腔注射药物后，局部加压止血，患处覆盖无菌敷料，并指导患者适当活动，促使药物充分发挥。

1.4 观察指标

8 周之后，应用视觉模拟评分法（VAS），对患者疼痛程度予以评估，总分0～10 分，分值越高越疼痛；通过FMA（Fugl-Meyer）上肢功能量表，合理评估患者上肢运动功能，总分66 分，分值越高越好；利用量角器，测量患者肩部无痛范围内的肩关节主动外展活动度、主动前屈活动度。

1.5 统计方法

汇总并分析观察主体的研究数据， 并利用SPSS 22.0 统计学软件对研究数据进行统计。 计量资料以（±s）描述，行t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS、FMA 评分对比

见表1。

表1 两组治疗前后VAS、FMA 评分对比[（±s），分]

表1 两组治疗前后VAS、FMA 评分对比[（±s），分]

组别VAS治疗前 治疗后FMA治疗前 治疗后研究组（n=37）常规组（n=37）t 值P 值8.1±0.68.1±0.40.426＞0.051.4±1.13.2±1.510.485＜0.0520.5±3.520.6±3.70.347＞0.0555.8±10.643.5±10.518.669＜0.05

2.2 两组治疗前后肩关节活动度对比

见表2。

表2 两组治疗前后肩关节活动度对比

3 讨论

目前临床尚未统一脑卒中肩关节疼痛的病理学说[4]。 多数研究学者认为该病的发生与肌张力异常、肩部摆放不当、肩手综合征等诸多原因叠加有关[5]。 若是盲目活动有可能会引起强直性肩关节。 故而该文特此予以了关节腔内药物注射治疗。

曲安奈德是一种肾上腺皮质激素药，可较好的抑制纤维母细胞DNA，以免形成纤维结缔组织，通过降低胶原酶抑制物水平、抑制胶原合成，进而松解粘连、抑制粘连，以免钙化、纤维化肩袖[6]。 与此同时，还可以长时间、高效抗炎，可减轻滑膜炎性反应，以免滑膜充血，抑制血管过度渗透，恢复关节囊代谢，快速吸收炎症、减轻水肿，促使受损组织早日修复。

利多卡因是一种局部麻醉药物，经关节腔内注射可以抑制疼痛信号传导，阻断疼痛活动，使得肌肉松弛，以免痉挛[7]。 玻璃酸钠属于直链多糖，分子量较高，是关节滑液、 软骨基质之中最为重要的构成部分，滑液之中的糖蛋白、玻璃酸钠能够进一步提高滑液的黏弹性、润滑性，减低骨与软组织之间的摩擦，可避免腔内积液吸收，还可以避免滑囊积液渗出[8]。 玻璃酸钠由于具有良好的黏弹性，所以在关节运动、活动过程中可以充分发挥震荡缓冲、润滑作用。

经临床实践，经关节腔内注射曲安奈德、玻璃酸钠，联合长短效抑制损伤机制，减少了增生、渗出，肩关节积液、镇痛、活动程度等方面，获得了显著的改善效果。

以运动疗法为主的康复治疗，是临床改善脑卒中后偏瘫患者预后的关键，恢复偏瘫患者的肢体活动功能，是医患共同的追求[9]。 故而在患者病情稳定、痛感有所缓解的状况下实施康复治疗，是帮助患者改善肢体活动度最为重要的环节，不仅可以促使神经肌肉加强兴奋性、肌张力提高，改善肌肉收缩力，提高肌肉稳定性、活动性，而且还可以预防肌肉痉挛，帮助患者早日恢复肢体活动功能。

研究组FMA 评分、VAS 评分、肩关节活动度均优于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。证实运动疗法联合关节腔内药物注射治疗能够协同改善脑卒中肩痛患者的关节活动功能， 相较于单纯运动疗法而言，镇痛作用更加突出。 值得在临床中广泛普及。