儿童严重肱骨髁上骨折合并神经损伤的手术治疗与功能康复

韩立建，杨超，张宗武

（聊城市中医医院，山东聊城 252000）

肱骨髁上骨折是临床中发病率较高的肘部骨折疾病，在儿童群体中具有较高发病率，且5～12 岁小儿是肱骨髁上骨折的高发群体，该类骨折患儿常合并血管和神经等损伤情况，因此患儿的治疗也广受临床医师的关注。 目前对于儿童严重性肱骨髁上骨折患儿多采用外科手术方案治疗，通常患儿的骨折都能取得良好的愈合效果，然而如若术后的处理方式不当，非常容易遗留肘关节僵硬以及内翻畸形等严重性后遗症，这也对患儿的康复效果以及生活质量等产生了较大影响，因此还需对患儿的手术方案和术后功能康复进行探索[1]。 该文将着重探究对于儿童严重性肱骨髁上骨折并发神经损伤患儿的有效手术治疗及功能康复训练方案。以2017 年2 月—2019 年6 月为研究时段。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取该院50 例严重肱骨髁上骨折并发神经损伤患儿，以其就诊顺序为标准分组，观察组（25 例）：性别比，男∶女=14∶11；年龄2～13 岁，年龄均值（6.4±0.3）岁；致伤原因：交通事故8 例，摔跌9 例，坠落8例。 对照组（25 例）：性别比，男∶女=15∶10；年龄2～13岁，年龄均值（6.2±0.4）岁；致伤原因：交通事故9 例，摔跌10 例，坠落6 例。2 组线性资料在比较中，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患儿均接受闭合复位经皮克氏针内固定手术方案治疗，手术方法如下：术中行臂丛神经或者静脉阻滞麻醉，保持患儿肘部伸直状态，结合手术前确定的远骨折断端旋转方向，通过反方向拔伸牵引来纠正患儿肘部缩短和旋转移位情况。 在复位操作时由助手维持牵引下屈肘， 并对骨折端移位与成角进行纠正，再利用C 臂X 线机辅助下明确骨折断端取得满意复位效果后，应用2 枚克氏针，由肱骨外踝部以及内上踝部进行交叉固定，针尾需弯折90°并剪断，患儿皮外需留有0.5cm，进行无菌包扎，并于术后对肘关节进行石膏托功能位固定，持续3 周，并于术后4～6 周左右拔掉克氏针。 两组患儿手术后均给予促神经功能康复治疗，即给予神经营养药物和高压氧等相关治疗，其中营养神经类药物有B 族维生素、美络宁和弥可保等。 患儿术后高压氧治疗2 个疗程，各疗程均为1 周。

对照组患儿术后开展早期功能康复训练，术后一周内由于骨折仍不稳定，且水肿情况较为严重，患儿的康复锻炼方式为肌肉收缩练习， 主要有用力握拳、屈伸腕关节以及伸直五指等， 每天需训练3～5 次，每次持续5～10 分钟。 术后第8 日直到拆除石膏以前，此时患儿骨折水肿情况大部分消退， 需要更换石膏，在之前训练基础上还需增加肩关节前屈、内收、后伸和外展等旋转练习。 患儿术后第3 周可拆除石膏，并增加肘关节屈伸练习， 首先由肘关节被动屈伸练习开始，每天练习5～10 次，每次的练习次数为20～30 次；于术后4～6 周拔掉克氏针以后可指导患儿端坐在床头桌前，保持上臂平放在床头桌上，同时掌心朝上，健侧手臂放在患肢手腕处， 保持轻轻的用力向下按压，之后屈曲朝上，如此反复练习，每天练习3～5 次，每次持续10～20 min 左右。 观察组患儿于术后早期开展早期功能康复训练并配合手法康复治疗，其中早期功能康复训练方法同对照组，手法康复治疗方法如下：（1）推揉：指导患儿保持坐位，在肘部下方放置软枕，保持由轻至重的力度进行反复推揉， 对于肘关节进行捏提，直至皮肤部位微微发热为宜；（2）弹拨：对于肱二头肌腱和肱三头肌腱等进行反复弹拨；（3）拨伸牵引：由助手对患儿肩部进行固定，操作者一只手固定患儿肘部，另一支手握住患儿腕部，缓缓拨伸牵引，之后进行屈伸肘部，持续20～30 次，患儿前臂旋前和旋后分别进行20～30 次。

1.3 评估指标

（1）手术后对于患儿肘关节功能恢复情况予以评估，分为优：即患儿的肘关节的屈伸受限＜5°，同时肘关节内翻＜5°； 良： 即患儿的肘关节的屈伸受限达6～10°，同时肘关节内翻6～10°；可：即患儿的肘关节的屈伸受限11～15°，同时肘关节内翻11～15°；差：即患儿的肘关节的屈伸受限＞15°，同时肘关节内翻＞15°。 （2）两组患儿均进行随访6 个月，统计其术后的主要并发症情况，包括针眼感染、肘关节内翻、骨不连和血管神经损伤等。

1.4 统计方法

该文数据以SPSS 17.0 统计学软件分析， 计数资料用[n(%)]描述，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿肘关节功能恢复优良率比较

观察组患儿术后肘关节功能恢复优良率96.00%，对照组84.00%，且差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患儿肘关节功能恢复优良率比较[n(%)]

2.2 术后并发症率比较

观察组患儿的术后并发症率4.00%，对照组16.00%，且差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患儿术后并发症率比较[n(%)]

3 讨论

对于儿童严重性肱骨髁上骨折患儿来说，通过进行闭合复位以及经皮克氏针内固定手术治疗后，通过早期开展功能训练，有利于促使术后骨折愈合，同时有利于降低术后并发症风险，对于促进术后肘关节功能的良好恢复具有重要意义。 一般来说，儿童肱骨髁上骨折患儿手术后外固定时间通常在3～4 周左右，受伤之后3 周左右便出现骨痂连接，能够进行适当的关节活动。 如若制动时间大于5～6 周，则患儿关节恢复难度将进一步增加，所以术后早期开展肘部关节功能训练具有重要意义。 在肘部外伤进行妥善固定后，指导患儿开展手指握拳和腕关节伸屈等练习，在外固定解除之后进行肘关节活动，有利于改善其术后关节功能的康复效果[2]。 并且该次研究中发现，患儿手术后有麻醉作用消退后即可进行分阶段的功能康复训练，并且研究中发现， 大部分的患儿于术后12 周进行科学的功能训练， 其肘关节功能是能够得到有效恢复的，如若训练时间超过16 周， 那么患儿关节功能的恢复情况将受到较大影响。 所以针对儿童严重性肱骨髁上骨折并发神经损伤患儿来说，还需在专业人员的指导下调动其积极性，并严格遵循循序渐进和动静相结合的基本原则开展早期的功能训练，这有利于促进骨折的良好愈合以及关节功能的恢复，同时也是预防并发症的重要措施。

手法治疗可发挥活血化瘀、通利关节以及舒筋活络等作用，能够帮助组织粘连疏通和松解，有利于促进关节功能的恢复。 同时手法治疗也可改善局部淋巴和血液循环， 有利于改善新陈代谢并提升肌肉张力、耐受力以及弹性，可帮助消除患儿的肌肉扭转以及过度牵拉情况，并进一步解除患儿的肌肉痉挛。 通过正确的手法康复治疗能够帮助松解关节周边的粘连情况， 并进一步消除关节囊肌腱以及韧带挛缩情况，有利于促进关节伸展度的良好恢复[3]。 然而在手法操作过程中切记不可进行粗暴强拉硬扯，这是由于患儿肘部强力被动手法容易造成关节囊撕裂和滑膜受损等情况，从而导致关节周边出血和水肿等情况，甚至可能诱发广泛性的关节周围骨化，也将对患儿的关节活动产生严重限制。 针对已经产生粘连情况的肘关节患儿， 如若反复强力被动活动则容易造成反复性的损伤，容易造成恐惧紧张情绪，而影响最终的康复治疗效果。 近年来的解剖学研究中发现，肘内侧副韧带以及肱三头肌痉挛挛缩以及钙化等情况，是导致肘关节屈曲障碍的重要原因，所以通过进行手法治疗，采用分筋和弹拨肌腱与韧带的措施，能够帮助缓解患儿肱三头肌以及肘内侧副韧带挛缩情况，这也是通过手法康复治疗可改善患儿肘关节僵硬的重点所在。 该次研究中发现，通过结合手法进行治疗能够快速改善患儿的肘关节功能情况，同时也更有利于降低肘关节僵硬以及内翻畸形等并发症风险[4]。 除此以外，对于此类患儿于术后积极开展促神经功能康复治疗，例如，应用营养神经类药物以及高压氧等治疗措施，有利于改善患儿的神经损伤情况，对于促进术后肘关节功能恢复也有积极的作用。 该次研究中，观察组患儿肘关节功能恢复优良率高于同期对照组， 并且术后针眼感染、骨不连、肘关节内翻以及血管神经损伤等并发症率低于同期对照组患儿。 这也提示，对于儿童严重性肱骨髁上骨折并发神经损伤的患儿来说，通过进行手术治疗以及科学的术后功能康复训练，有利于改善患儿的肘关节功能恢复效果，对于进一步提升治疗价值有积极的促进作用[5]。

综上所述，针对儿童严重性肱骨髁上骨折并发神经损伤患儿，通过积极进行手术治疗并开展术后早期功能康复训练与手法康复治疗，有利于改善患儿肘关节功能恢复效果，并降低伤肢功能的障碍程度。