超声心动图在评价急慢性肺栓塞患者右心功能中的临床意义

秦诗阳， 曹雪松， 房 亮， 张 蕊， 刘会玲

(承德医学院附属医院， 河北 承德 067000)

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)指源自静脉或右心系统的栓子脱落后阻塞肺动脉主干或分支并引起呼吸循环功能障碍的综合征，根据患者病情进展可分为急性和慢性改变，其中急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)主要病理生理改变为肺血管床减少和肺血管痉挛，导致肺循环阻力和右心负荷增加，严重时可引起右心功能衰竭，若栓塞时间较长或反复栓塞，病情可进展为慢性肺栓塞(chronic pulmonary embolism，CPE)并导致心肺功能不全，出现右心衰竭相应症状和体征[1～3]。PE影像学检查方法包括X片、CT、肺动脉造影及超声心动图等，其中超声检查方便快捷，安全无创，且在心功能和血流动力检测价值方面具有明显优势，对评估患者病情和指导临床治疗具有重要价值，随着组织多普勒成像(tissue doppler imaging，TDI)及斑点追踪成像(speckle tracking imaging，STI)等技术发展成熟和广泛应用，心脏超声检查对早期心功能障碍诊断水平进一步提升[4,5]。本文主要研究超声心动图在评价APE和CPE患者右心功能中的应用效果，为改善PE患者诊断和治疗水平提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2017年10月至2019年10月我院PE患者96例进行研究，其中APE组52例，男性28例、女性24例，年龄29～73岁，平均(54.82±13.76)岁，CPE组44例，男性23例、女性21例，年龄24～78岁，平均(56.04±14.03)岁。纳入标准：①符合PE临床诊断标准和分型标准；②年龄≥18岁；③患者及家属知晓本研究并签署同意书。排除标准：①伴其它原因所致右心室功能障碍；②伴左心功能不全；③伴肺组织或心脏器质性病变；④临床资料不完全。另选取我院同期健康体检者50例为对照组，其中男性27例、女性23例，年龄30～80岁，平均(54.29±13.87)岁。纳入标准：①年龄≥18岁；②患者及家属知晓本研究并签署同意书。排除标准：①任何原因引起的心肺功能异常或有心肺器质性病变者；②临床资料不完全。三组性别及年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2研究方法:采用Philips EPIQ7C及Philips iE33彩色超声诊断仪，选用S5-1探头，频率1.4～4.2MHz，由2名经验丰富的超声科医师共同进行处理和定量分析，行常规2DE检查，同步连接心电图，在胸骨旁左室长轴切面测量右心室前壁厚度(RVAWTd)，在心底短轴切面测量肺动脉主干内径(MPA)，在心尖四腔心切面测量右心室横径(RV)、右心房横径(RA)及三尖瓣反流峰值压差并计算肺动脉收缩压(PASP)，采用Simpsons法计算右心室舒张末期容积(RVEDV)、收缩末期容积(RVESV)、每搏输出量(RVSV)及右室射血分数(RVEF)；在TDI模式下观察心尖四腔心切面三尖瓣环组织运动频谱，以心电图R波顶点部分为等容收缩波，之后为收缩期Sa波，T波后分别为等容舒张波和舒张早期Ea波，下个心动周期P波后为舒张晚期Aa波，Aa波至下一心动周期Ea波起始处为等容收缩时间(ICT)+等容舒张时间(IRT)+射血时间(ET)，Sa波起止段为ET，右室Tei指数=(ICT+IRT)/ET，以上每项参数均测量3次并取平均值，比较3组受检者各项指标差异。

2 结 果

表1 三组右心室解剖形态指标比较

注：与对照组相比，*P<0.05；与APE组相比，#P<0.05

2.1三组右心室解剖形态指标比较:APE组RVAWTd、RV及RA高于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)，CPE组RVAWTd、RV及RA高于APE组和对照，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2三组右心室功能指标比较：APE组RVEDV、RVESV及PASP均高于对照组，RVSV和RVEF低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，CPE组RVEDV、RVESV及PASP高于APE组和对照，RVSV和RVEF低于APE组和对照，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 三组右心室功能指标比较

注：与对照组相比，*P<0.05；与APE组相比，#P<0.05

2.3三组右室Tei指数比较：APE组ICT+IRT、ET及右室Tei指数高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，CPE组ICT+IRT、ET及右室Tei指数高于APE组和对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 三组右室Tei指数比较

注：与对照组相比，*P<0.05；与APE组相比，#P<0.05

3 讨 论

心脏形态不规则且解剖结构复杂，而心搏又极易产生伪影，常规影像学检查常难以准确显示和测量室壁厚度及心腔体积等几何参数，对心功能评价作用也较为有限，超声心动图检查PE可直接显示右心系统或肺动脉内栓塞，观察栓子大小和形态并实时显示栓子活动度和走向，同时准确反应患者肺循环负荷及右心室功能和血流动力学改变，对全面评估病情危险程度和进展情况，指导临床治疗并预测患者死亡风险均具有重要参考价值[6]。

右心功能障碍是PE主要并发症和死亡原因[7]，超声心动图可准确反映心脏解剖学形态和生理功能，近年来随着技术提升和设备改进，超声心动图对心功能诊断方法从二维超声和多普勒频谱逐渐发展为TDI、STI等技术和方法[8]，其诊断水平明显提升，虽然超声在右心功能评价的研究起步较晚，但现已取得大量进展。Imada等[9]研究认为采用超声心动图测量右心室分数面积可灵敏反应右心室收缩情况。本研究对APE患者、CPE患者和健康人群右心室解剖形态进行2DE检查，结果显示CPE组RVAWTd、RV及RA高于APE组和对照组，而APE组和对照组RVAWTd、RV及RA比较未见明显差异，其原因为APE患者主要因神经体液调节及低氧血症等因素造成肺血管痉挛和循环阻力增大，导致肺动脉压升高和右室负荷增加，最终导致右心功能改变甚至衰竭；CPE患者则由于右心室长期高负荷可发生右心重构，表现为右心室和心房体积增大和流出道变宽，随着病情进展，右心收缩能力和泵血功能进行性降低，导致收缩末期和舒张末期容积增加，射血分数显著降低[10]，故而CPE患者较APE更易伴随右室几何形态和解剖结构显著改变。同时本研究中APE组RVEDV、RVESV及PASP均明显高于对照组，RVSV和RVEF明显低于对照组，CPE组RVEDV、RVESV及PASP明显高于APE组和对照组，RVSV和RVEF明显低于APE组和对照组，表明随着PE患者病情从急性期进展为慢性期，其右室收缩功能和泵血能力进行性下降，其原因可能与长期肺动脉高压和右心高负荷所致心室重构有关[11]，而2DE可准确测量右心室收缩功能各项参数，对PE诊断病情评估具有重要参考价值。

TDI技术是临床评价左室舒张功能常用方法，近年来随着PE和右心功能障碍发病率和重视程度提升，其在右心室舒张功能测定中的应用也逐渐增多，是右心功能全面评估的重要组成部分[12]。TDI通过测量三尖瓣环舒张期运动频谱来计算右室Tei指数，可有效消除心脏几何形态、机械运动及弹性回缩的影响，从而更客观和准确地反映右心室舒张功能，其中右室Tei指数增大意味着右室舒缩功能减退。PE患者常伴随不同程度右心室功能受损，采用TDI等超声技术测算右室Tei指数和RVEF可准确客观地评估PE患者右室功能变化。本研究结果显示，APE组ICT+IRT、ET及右室Tei指数明显高于对照组，CPE组ICT+IRT、ET及右室Tei指数高于APE组和对照组，提示APE和CPE患者右室舒缩功能减退，且APE患者Tei指数异常可先于右心室解剖形态变化出现，随着病情进展其变化幅度逐渐增大，表明TDI技术和Tei指数用于评估右心功能变化敏感性和准确性良好。

综上所述，2DE和TDI和可准确反映APE及CPE患者右心室舒缩功能，为临床诊断和急慢性鉴别提供重要参考信息。