重症患者营养风险筛查及肠内肠外营养序贯治疗对临床结局的影响

王 恺, 郑振茹, 李卫敏, 董冠楠

(1.河北省人民医院, 河北 石家庄 050051 2.西安交通大学第一附属医院临床营养科, 陕西 西 安 710061)

重症患者在严重创伤、感染等应激状态下存在较高的营养风险，可影响细胞的能量代谢、营养底物的合成、组织器官的结构功能等，是加重病情、增加治疗难度的关键问题，同时也对临床结局具有重大意义。营养治疗向患者提供较全面的营养素，不仅仅具有提供能量、恢复氮平衡等作用，还有调理新陈代谢、调节免疫功能的作用[1]。目前临床营养治疗主要包括肠内营养和肠外营养[2]。肠内营养是指经消化道给予营养素，根据组成分子量不同可分为整蛋白型、短肽型及氨基酸型[3]。肠外营养是指经静脉提供营养素，包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、微量元素等，可以为胃肠无法摄取和利用营养素的患者提供营养支持[4]。重症患者肠道屏障功能障碍，单一途径的营养治疗无法完全满足患者的营养需求，且并发症发生率较高，因而提出了肠内肠外序贯疗法的概念[5]。本研究通过营养风险筛查纳入了90例存在较高营养风险的重症患者，旨在探讨肠内肠外营养贯序治疗对其营养状况、肠道功能、临床指标及并发症情况的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2017年12月至2018年12月于我院重症监护室住院的重症患者137例为研究对象，纳入标准：①年龄≥18岁；②病历资料完整且配合随访者。排除标准：①糖尿病病史及其他营养代谢的内分泌疾病者；②消化系统疾病及胃肠道手术史者；③恶性肿瘤者；④既往具有严重器质性病变者。采用营养风险筛查NRS2002(Nutrition Risk Screening 2002)对所有研究对象进行评估，其中90例提示需要营养治疗，按照随机数字法将90例具有营养风险的患者分为两组，各45例。对照组男25例，女20例，年龄34～78岁，平均(52.14±8.90)岁，原发疾病包括脑出血9例、脑梗死16例，颅脑外伤10例，重症肺炎4例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭6例。观察组男27例，女18例，年龄35～75岁，平均(53.21±7.71)岁，原发疾病包括脑出血7例、脑梗死19例，颅脑外伤9例，重症肺炎6例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭4例。两组患者一般资料比较，无显著性差异(P>0.05)。

1.2营养风险筛查:NRS 2002评分包括三方面内容：①营养状况受损评分：0～3分；②疾病严重程度评分：0～3分；③年龄评分：在以上评分基础上年龄≥70岁者加1分。该评分总分在0～7分之间。总分≥3分表示具有营养风险，需要营养支持。总分<3分表示尚无营养风险，但是住院期间需要每周复查1次，监测营养状况[6]。

1.3治疗方法:入院后两组患者的基础治疗基本相同，均为积极控制原发病、缓解临床症状、纠正水电解质紊乱，维持酸碱平衡等。对照组给予全肠外营养治疗(total parenteral nutrition，TPN)，患者热量供给标准参照 Harris-Benedict 公式计算，热量按非蛋白热量83.68～104.6 kJ(20～25 kcal)/(kg*d)供给。将葡萄糖、20%中长链脂肪乳、18种复方氨基酸、15%氯化钾、水溶性及脂溶性维生素、多种微量元素等营养成分配置成“全合一”肠外营养液，混匀后保存在3L的静脉营养输液袋中，通过中心静脉输注，24h内输完，每日输注时间固定。治疗组给予肠内肠外营养序贯治疗，热量计算同上。入院24h内进行早期肠内营养支持(early enteral nutrition，EEN)治疗，由EN提供30%的能量，以后每24 h可增加20%的热量直至全量，剩余部分由PN补充。采用肠内营养泵将肠内营养制剂匀速持续泵入，在输注过程中观察患者的胃肠道反应，输注速度为20～100 mL/h，营养乳的温度保持在39～42℃，泵入过程严格执行无菌操作。按照浓度由稀到浓、量由少到多、速度由慢到快的原则逐步过渡到全肠内营养，肠外营养液配置及输注方法同前。

1.4观察指标:于入院时、治疗后14d采集两组患者空腹静脉血6mL，低温离心后得到血清。采用溴甲酚绿法检测白蛋白(Albumin，ALB)水平，采用全自动生化仪检测前白蛋白(Prealbumin，PA)及转铁蛋白(Fransferrin，TRF)水平，比较营养状况。比较患者住院指标，包括总住院费用、监护室时间和总住院时间。观察治疗期间患者并发症发生情况，计算不良反应发生率。

2 结 果

2.1营养风险筛查结果:137例重症患者均进行营养风险筛查，90例患者NRS 2002评分≥3分，平均(5.26±1.02)分，47例患者NRS2002评分<3分，平均(2.35±0.68)，具有显著性差异(t=-17.607，P=0.000)。

2.2两组患者治疗前后营养状况比较:入院时，两组患者ALB、PA、TRF水平比较无明显差异(P>0.05)。治疗后14d，两组患者上述指标均升高，且观察组PA、TRF水平升高更为显著，组间比较具有显著性差异(P<0.05)，见表1。

表1 治疗前后两组患者营养状况比较

2.3两组患者住院指标比较:观察组患者总住院费用、监护室时间及总住院时间均少于对照组，具有显著性差异(P<0.05)，结果见表2。

表2 两组患者住院指标比较

2.4两组患者并发症发生情况比较:对照组并发症发生率为55.56%(25/45)，观察组为28.89%(13/45)，具有显著性差异(χ2=6.559，P=0.010)。感染和应激性血糖升高事件上发生率比较，有显著性差异(P<0.05)，见表3。

表3 两组并发症发生情况比较n(%)

3 讨 论

在重症患者的综合治疗中，保护全身各脏器的灌注与改善氧合极为重要。早期的临床营养支持多侧重于对能量和基本营养素的补充，维持正氮平衡，通常采用全肠外营养的方式，营养状况维持较为困难，且并发症的发生率高。现代临床营养支持已把侧重点转向代谢调节和免疫功能增强方面，从能量支持逐渐向功能支持发展。越来越多研究证明[7]，及早的实施肠内营养支持，不仅能够提供营养底物，还能改善肠粘膜屏障及免疫功能，维护肠道内环境稳态。重症患者肠道因缺乏灌注、氧供应不足等可导致屏障功能受损，单纯进行肠内营养治疗可能会导致能量供给不足，因此提出了“肠内肠外序贯治疗”的概念，即在24～48h内实施早期肠内营养，并随着胃肠道的耐受性增加，逐渐减少肠外营养提供能量比例，最终达到完全肠内营养的治疗目的[8]。

临床上最为常用的评价营养情况的生化指标包括ALB、PA及TRF。ALB是监测营养储备的重要指标，若病人长期卧床或意识障碍时，可用ALB替代身体质量指数(BMI)进行营养风险筛查。TRF是铁转运的主要蛋白，贫血、慢性肝病、肾病综合征等情况均可导致其水平降低[9]。ALB和TRF具有较长半衰期，因此不能很好的反应患者急性期的营养变化。PA的半衰期约为2.5d，可以作为ALB和TRF的补充指标，反应患者急性期蛋白质水平的变化。本研究中两组患者治疗14d后血清ALB、PA、TRF水平均明显升高，而PA及TRF水平组间比较具有显著性差异。说明两种营养干预均可改善患者营养状况。实施干预后的第14d，ALB水平组间比较未见明显差异，可能是由于ALB的半衰期较长，有待进一步探讨两种干预措施的远期疗效。

营养支持治疗除了提供能量以外，还要促进胃肠道功能恢复和屏障重建[10]。本研究中观察组患者总住院费用、监护室时间及总住院时间均少于对照组。肠内肠外序贯治疗于24～48h内就开展肠内营养治疗，首先选用少量的小分子制剂，如短肽型制剂，对于存在胃肠功能功能紊乱的重症患者可以明显提高其耐受性，也为后期使用整蛋白等大分子制剂奠定治疗基础。同时肠外营养作为供能补充，选择了结构脂肪乳和ω-3鱼油脂肪乳剂混合供能的方式[11]。其中结构脂肪乳是长链和中/长链脂肪乳剂的混合物，与物理混合的中/长链脂肪乳剂相比，脂肪酸代谢效果更好。ω-3鱼油脂肪乳可以抑制细胞免疫，达到抗炎的作用，减少并发症的发生，因此可以缩短总住院时间，减少患者的总住院费用。

综上所述，对于存在营养风险的重症患者进行肠内肠外营养序贯治疗，能改善患者营养状况，恢复胃肠功能，降低并发症的发生率，从而缩短住院时间。