自体血回收-回输对不同时程CPB下心脏手术患者IL-8 CRP蛋白的影响

夏 夏， 黄 铭

(1.湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院麻醉科， 湖北 恩施 445000 2.武汉大学人民医院麻醉科， 湖北 武汉 430060)

自体血液回收-回输使用离心原理，将较重的红细胞和较小的细胞碎片，抗凝剂等成分分离，形成浓缩的红细胞，可以对血液进行有效的保护[1]。在心脏手术中，由于手术本身和患者的特殊性，患者会出现围手术期凝血障碍和大量失血的风险；体外循环(CPB)技术的应用和外科手术使体内复杂的病理生理变化进一步加剧了这种风险[2]。近年来，随着血液临床使用的增加以及公众对自愿献血的缺乏信任，中国的血液资源变得越来越紧张。心脏手术大多在CPB下进行，随着手术量的增加和对血液资源的高度依赖，用于心脏手术的血液量约占手术总血容量的1/4[3]。本次研究选取2018年3月至2019年3月在我院行CPB心脏手术患者100例，探讨自体血回收-回输对不同时程CPB下心脏手术患者白细胞介素-8(IL-8)、C反应蛋白(CRP)的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2018年3月至2019年3月在我院行CPB心脏手术患者100例，纳入标准：①患者年龄>18岁；②ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；③左心室射血分数>35%；④患者及家属知情同意。排除标准：①有心脏手术史；②合并有风湿病、凝血功能异常、肝肾功能障碍、急慢性感染等其他疾病；③入院前2周有抗凝药、糖皮质激素或其他影响炎症反应的药物。根据预计的CPB时程分为A组(n=32)、B组(n=30)和C组(n=38)，见表1。

表1 各组患者一般资料比较

1.2治疗方法：方法：麻醉前30min，肌肉注射吗啡0.1mg/kg和东莨菪碱0.3mg,定期监测SpO2，HR，ECG和无创血压。打开外周静脉通路，并在局部麻醉下进行动脉导管插入术，以监测动脉压。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg，舒芬太尼0.5～1.0μg/kg，溴化铜0.10～0.15mg/kg，气管插管通气后，潮气量8～10mL/kg，通气频率12次/min，维持PETCO235～40mmHg。麻醉维持：吸入联合麻醉，吸入1%～2%的异氟醚，静脉输注异丙酚3～5mg·kg-1·h-1，间歇性静脉输注舒芬太尼0.3～0.5μg/kg和溴化哌0.05mg/kg，必要时静脉给予咪达唑仑0.05mg/kg。麻醉诱导后至CPB结束前静脉输注10000 U/kg的乌司他丁。CPB过程：全身性肝素化，ACT>300s后主动脉插管，ACT>480s后CPB，CPB期间ACT≥500s，最低鼻咽温度28～32℃，转移率2 2～2 4L·min-1·m-2，动脉灌注压50～70mmHg，血液稀释适度。CPB停止后，根据血流动力学参数，回输机器余血，鱼精蛋白与肝素的比例为(1.0～1.5)：1.0中和直至ACT达到术前水平或手术区域无明显出血。

1.3检测方法：方法：CPB结束后24h和48h从中心静脉采集10mL血液。样品在室温下自然凝结10～20min，在2000～3000rpm离心20min，并收集上清液。通过ELISA测定血清IL-8、CRP浓度。

2 结 果

2.1各组升主动脉阻断时间等指标比较：A组升主动脉阻断时间、术中出血量明显高于B组和C组(P<0.05)；B组升主动脉阻断时间、术中出血量明显高于C组(P<0.05)；A组、B组和C组机器余血回收量比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 各组升主动脉阻断时间等指标比较

注：a与A组比较P<0.05；b与B组比较P<0.05

2.2各组各时点IL-8、CRP水平比较：A组CPB结束后24h、48h的IL-8、CRP明显高于B组和C组(P<0.05)；B组CPB结束后24h、48h的IL-8、CRP明显高于C组(P<0.05),见表3。

表3 各组各时点IL-8及CRP水平比较

注：a与A组比较P<0.05；b与B组比较P<0.05

2.3各组气管拔管时间、术后住院时间、并发症发生率比较：A组气管拔管时间、术后住院时间明显长于B组和C组(P<0.05)；A组术后神经系统并发症发生率明显高于C组(P<0.05),见表4。

表4 各组气管拔管时间术后住院时间并发症发生率比较

注：a与A组比较P<0.05

3 讨 论

CPB手术是一种可能诱发患者急性贫血的手术,如果患者的贫血状况不能及时缓解，则可能在手术后引起肾脏损伤或中风，甚至有些患者甚至死亡[1]。为了防止不良事件的发生，围手术期贫血必须及时治疗。临床上通常给手术患者输注血库异体血液，如果输入血量过大，即使血型相同，也可能引起溶血等不良反应[3]。为了减轻紧张的血液供需，并防止术后不良事件的发生，临床开始使用血液回输机进行患者自体血液回收-回输[4]。

在CPB结束时，鱼精蛋白和肝素将按一定比例被中和，然后反流重吸收，并将剩余的未经治疗的肝素化恢复血液重新注入患者体内并与之融合，会使血小板数量减少，发生凝血功能障碍。Sacuto T等[5]结果显示，花生四烯酸诱导的血小板聚集在手术后24h内高于术前测量，这对于患者的早期抗凝治疗非常重要。CPB结束后，剩余的血液将重新注入体内，由于残留的血液中含有大量的肝素，异物，循环管挤压的细胞碎片，抗凝剂等，因此减少了血小板的数量，凝血功能降低，导致手术中大量出血[6]。在整个操作过程中，由于各种因素破坏了凝血功能，对人体造成了极大的伤害[7]。因此，自体血和剩余机血的回流非常重要。钟恒芳[8]等研究表明，自体输血可以减少异体输血的60%以上，不仅有利于保护血液的形成，而且可以进一步保护心，肺，肾的功能，并补充有效血容量，可以有效避免输错血型的问题，解决了特殊血型病例的供血问题，避免了因输血而引起的各种溶血反应和血液传染病的风险。

研究表明，用于CPB心脏手术的自体血液回输具有有效性和安全性[9]。考虑到全球每年CPB心脏手术达到125万例，我们的研究为心脏手术围手术期的贫血提供了及时治疗，在减少同种异体输血和由此产生的不良事件方面具有积极意义。

本次研究结果显示，A组升主动脉阻断时间、术中出血量明显高于B组和C组；B组升主动脉阻断时间、术中出血量明显高于C组；A组、B组和C组机器余血回收量比较差异无统计学意义。结果表明，随着CPB的延长，血液中红细胞的受到破坏加剧，血小板和凝血因子的消耗和功能损害更加明显，CPB后异体血液的使用率和使用量将增加，CPB停止后，大部分回收的血液是机器管路中的残留血液，还有外科手术区域的渗血。CPB阶段血液稀释程度不同的存在可能导致炎症因子水平的变化。CRP是血管炎性标记物，由巨噬细胞分泌,激活细胞因子刺激肝细胞产生的一种反应蛋白。IL-8是最强的细胞趋化因子之一，主要由单核巨噬细胞产生，通过其趋化作用来调节炎症发展过程。IL-8可以诱导中性粒细胞的细胞内钙浓度增加，中性粒细胞与血管内皮的粘附性增强，释放出炎症介质和氧自由基，加剧炎症反应。本次研究显示A组CPB结束后24h、48h的IL-8、CRP明显高于B组和C组；B组CPB结束后24h、48h的IL-8、CRP明显高于C组。结果表明，自体血回收回输对降低CPB心脏手术患者围手术期炎症反应的影响与CPB时间进程有关，CPB时程越长，炎症反应越显著。

CPB作为非生理过程的辅助手段，是影响患者预后的重要因素。研究结果表明，A组气管拔管和术后住院时间明显长于B和C组。A组术后神经系统并发症发生率明显高于C组。说明CPB时程越短对患者的预后效果越好，并能减少并发症的发生。

综上所述，自体血液恢复和再灌注对减少CPB心脏手术患者围手术期炎症反应的影响与CPB时程，CPB时程延长，自体血回收-回输下患者炎性反应越严重。