普通型新型冠状病毒肺炎临床及影像特征分析

孙 喆， 张玉娇， 杨 娟， 魏 巍， 洪宗启， 裴仁明

(安徽省第二人民医院， 安徽 合肥 230000)

2019年12月以来，新型冠状病毒在我国蔓延已达三个月之久，目前我国本土新增确诊人数维持在低位，疫情基本控制，但是人员流动和聚集增加带来的疫情反弹风险依然存在；另外，国际疫情快速蔓延，形势严峻，输入性风险持续增加。2020年2月11日世界卫生组织将此次新型冠状病毒所致的疾病命名为COVID-19(Corona Virus Disease 2019)；根据最新版诊疗方案，COVID-19的临床分型为轻型、普通型、重症型及危重型，非疫区患者多以普通型为主[1]；近期，国内外很多学者的研究重点是重型和危重型患者，少有文献报道输入性普通型COVID-19，尤其是肺部病灶的演变过程及外周淋巴细胞的变化趋势；本研究搜集安徽省第二人民医院收治的21例普通型COVID-19患者的临床及影像资料，分析其影像学表现及实验室检查结果，探讨二者的变化过程及相关性，旨在提高对普通型COVID-19的认识，为临床医生对疾病进展的早识别、早干预提供帮助。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析2020年1月23日至2020年3月8日安徽省第二人民医院收治的21例普通型COVID-19患者的临床及影像资料，男11例，女10例，平均年龄(40.52±17.14)岁；所有患者均符合国家卫生健康委员会制定的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》[1]中的诊断及出院标准。根据21例普通型COVID-19患者住院期间肺部病灶是否有进展(病灶扩大、数量增多)分为进展组(5例)和平稳组(16例)；所有患者均无心肺系统基础疾病，入院时根据最新版诊疗方案给予氧疗、抗病毒、对症支持治疗及中医汤药口服治疗，病情进展时给予抗炎、调节免疫及丙种球蛋白等对症支持治疗。

1.2实验室检查:患者的实验室检查结果，包括平稳组入院时及出院时的白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数和中性粒细胞计数与淋巴细胞计数比值(neutrophil count and lymphocyte count ratio,NLR)，进展组入院时、进展时及出院时的白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数和NLR。

1.3影像检查及图像分析:所有患者在入院后均采用美国GE optima 540 CT机行胸部CT检查，患者仰卧位，屏气后连续扫描，扫描范围自肺尖至肋膈角；扫描参数：管电压120kv，管电流采用Auto mA技术，层厚5mm，间隔1.25mm，矩阵512×512，肺窗重建1.25mm薄层；所有患者住院期间每隔3～6d复查CT。由3名从事胸部CT诊断的高年资主治医师在PACS工作站上进行图像分析，意见分歧时经讨论协商取得一致；在肺窗(窗宽1600HU，窗位-500HU)及纵膈窗(窗宽350HU，窗位50HU)上观察并记录：①病灶的分布、范围；②病灶的特点，如磨玻璃样、磨玻璃伴实性成分、“铺路石征”、“蒲公英征”等；③复查CT时病灶变化的情况。

2 结 果

2.1临床表现:21例普通型COVID-19患者中，3例有武汉市居住或旅游史，15例有确诊患者接触史，两起家族(分别是5人和3人)聚集性发病；患者年龄10～78岁，平均40.52±17.14岁；首诊临床表现以发热(52.38%)、咳嗽(38.09%)为主,4例(19.04%)无明显临床症状(表1)；平稳组与进展组的性别、年龄及首诊症状无明显差异。经过积极的住院治疗，平稳组患者的肺部病灶多数在总病程的第(13.06±5.41)天开始吸收，进展组的肺部病灶在总病程的第(12.80±7.19)天开始进展，第(17.20±7.40)开始吸收；两组在住院前病程、住院时间、总病程上的差异均无统计学意义(表2)；两组患者的预后均较好，出院后7～14d复查胸部CT，多数患者(18例94.74%)胸肺部病灶可完全或基本吸收。

2.2实验室检查结果:普通组入院时、出院时的白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、NLR比较无统计学差异；进展组入院时、进展时、出院时的白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、NLR比较亦无统计学差异；入院时的NLR在组间比较时具有统计学差异，进展组高于平稳组(表3)。

2.3影像学表现:21例患者住院首次CT检查，其中两例肺部无明显病变，其余19例中病变累及一个肺叶5例(26.32%)，两个肺叶2例(10.53%)，三个肺叶3例(15.79%)，四个肺叶5例(26.32%)，五个肺叶4例(21.05%)，其中右肺下叶受累最多(16例84.21%)，左肺下叶次之(15例78.94%)，右肺上叶受累最少(5例26.32%)。病灶表现为单纯磨玻璃影8例(42.11%)、磨玻璃影伴实性成分11例(57.89%)，2例进展时出现部分实变；5例(26.32%)可见“铺路石征”，16例(84.21%)见“蒲公英果实征”，10例(52.63%)见“蒲公英种子征”；胸膜增厚10例(52.63%)，1例进展时出现少量胸水。

表1 两组患者的性别和首诊症状n(%)

表2 两组患者的病程比较

图1 平稳组病例

女，56岁,图1A：病程第4天入院首次检查，左肺下叶磨玻璃影伴少许实性成分，可见“蒲公英种子征”(细箭)；图1B：病程第10天，病灶明显吸收；图1C：病程第15天出院时，病灶基本吸收。

图2 进展组病例

男，39岁；图2A：病程第5天入院首次检查，两肺上叶小斑片状磨玻璃影；图2B：病程第11天，两肺病灶明显增多、增大，右肺下叶可见“蒲公英果实征”(粗箭)；图2C：病程第15天，右肺下叶病灶密度增高，可见“蒲公英种子征”(细箭)；图2D：病程第25天出院时，两肺病灶明显吸收；图2E：出院后14d复查，未见明显异常。

表3 两组患者入院时及出院时相关实验室指标比较

3 讨 论

近期，大量研究表明[2]COVID-19的最初临床症状以发热、咳嗽、乏力为主，部分患者会出现腹痛、肌肉酸痛、呼吸困难等症状；本研究搜集病例的首诊临床表现与其他学者的研究结果类似；值得指出的是，本研究中有4例无明显的临床症状，此类患者属于无症状感染者，存在传染性且隐蔽性强，应予以高度重视。关于普通型COVID-19病程的研究少有报道，本研究结果显示，普通型COVID-19总病程是13～41d，住院时间10～34d，其中进展组均要稍长于平稳组，但差异无统计学意义，这可能与出院标准注重核酸检验的结果有关。多数患者出院后两周复查CT，肺部病灶可完全或基本吸收；仅1例住院时病情较为严重的老年患者吸收不完全，并有大量纤维灶形成；因此笔者认为普通型COVID-19预后较好，但老年患者肺部病灶吸收较慢，对于其远期的肺功能也应予以检测。

有研究表明[3]，新型冠状病毒的攻击和吞噬造成了淋巴细胞的大量减少，从而抑制了机体的细胞免疫功能，是导致患者病情加重的重要因素；淋巴细胞的降低应作为COVID-19诊断的重要参考指标。COVID-19患者中性粒细胞一般正常，随着淋巴细胞的减少，NLR逐渐增大，且差异更为显著，有学者提出将NLR作为检测指标更为敏感[4]。本研究结果显示进展组在入院时、进展时、出院时的NLR呈先上升再下降的趋势，与影像改变有一定程度的同步性；其数值由大到小分别是进展时(3.41±2.89)、出院时(2.79±1.25)、入院时(2.41±1.50)，这说明淋巴细胞在进展时损伤加剧，在出院时仍未完全恢复；但是三组之间的差异并没有统计学意义，这可能是由于样本量小，且均是普通型患者，NLR上升幅度小所致。然而，进展组入院时的NLR要高于平稳组，且差异具有统计学意义，这提示可以将入院时的NLR作为普通型COVID-19进展可能的预测指标，NLR较大者出现进展的可能性大，其临界值还需要多中心、大样本的进一步研究。

目前CT平扫是COVID-19主要的筛查和辅助诊断手段。新型冠状病毒通过损伤呼吸道上皮细胞和血管内皮细胞，进而引起肺泡炎、细支气管炎及间质性肺炎，其CT表现有一定特征性。结合相关文献报道[5,6]及本研究病例，笔者总结普通型COVID-19 CT表现及病理基础如下：(1)多发磨玻璃影，可伴有间质增厚、血管增粗、实变；炎性细胞因子的侵袭引起肺泡壁增厚，肺泡内炎性渗出增加，形成磨玻璃影；肺泡内渗出不断增加，形成实变影；炎症累及小叶间隔和小叶内间质，肺间质炎性增厚，形成网格影或“铺路石征”；炎症刺激血管，使其壁增厚，通透性增加，形成增粗血管影；(2)病灶多位于肺外周或胸膜下区，可伴有邻近胸膜增厚；新型冠状病毒主要侵犯细支气管及其周围肺泡、肺间质，这部分淋巴引流朝向胸膜下区，且肺外周毛细血管丰富，所以病灶多发生在肺外周或胸膜下区；当炎性渗出累及邻近胸膜时可引起胸膜增厚；(3)进展时磨玻璃影扩大，数量增多，密度增高，实变增多，并可出现胸腔积液；好转时病灶吸收、数量减少，边界变清晰(图1、2)。

值得指出的是，傅晓彬等[7]发现“蒲公英征”在非重症COVID-19患者中出现率较高，是一种较具有特征性的影像学表现，本研究17例(89.47%)出现此征象(图1A、2B、2C)。“蒲公英征”可以分为“蒲公英果实征”和“蒲公英种子征”；“蒲公英果实征”即蒲公英种子和果实未飘落时的形态，花茎为肺血管，蒲公英中心由花托、种子、果实及它们之间的间隔形成的圆团为病灶内的肺泡、增厚的小叶内间质和增粗的小血管，周围的冠毛形成的绒团为磨玻璃样的渗出；当病情进展，实变增多时形成伞状的“蒲公英种子征”，即蒲公英种子的形态，细长的种子为肺小血管，冠毛为渗出性或实性病灶。根据现有报道的图像资料，当病情严重，肺部病灶融合，形成大片状实变时较难观察到此征象，因此，笔者认为“蒲公英征”对于普通型COVID-19较具诊断价值。

综上所述，普通型COVID-19患者多具有流行病学史或确诊病人接触史，初诊时临床表现主要是发热、咳嗽、乏力，部分无症状感染者应给予重视；经过积极的住院治疗，总病程在13～41d，预后良好；入院时NLR值对病情的进展具有一定的预测价值，但其临界值的确定仍需要大样本研究；除了一般的影像学表现外，“蒲公英征”在普通型COVID-19患者中多见，是比较具有特征性的影像表现，其诊断价值有待进一步的研究和验证。