南通海安地区5例新型冠状病毒肺炎的临床特征和诊疗体会

冯剑春, 王华雨, 谢 群, 吴丛霞, 邵 峰

(1.南通大学附属海安医院感染病科， 江苏 海安 226600 2.江苏省南通市第三人民医院感染病科， 江苏 南通 226001)

2019年12月以来，湖北省武汉市出现不明原因肺炎病例，后经证实为新型冠状病毒肺炎(COVID-19)[1]，而且不同于严重急性呼吸综合征(SARS)和中东呼吸综合征(MERS)[2]。截止2020年3月29日，我国累计确诊82419例，累计死亡3306例，有关COVID-19的基础、临床及流行病学等相关研究不断出现，但其中间宿主、流行病学、发病机制、临床表现及治疗仍需进一步探索[3]。COVID-19的临床表现以发热、咳嗽、乏力为主，目前无特效治疗方法，抗病毒药物和疫苗尚在研究中[4]。南通大学附属海安医院及南通市第三人民医院为本地区COVID-19患者收治定点医疗机构，2020年1月21日至3月3日共收治COVID-19患者5例。现将5例COVID-19患者的流行病学特征、临床表现、实验室检查、影像学表现、治疗汇总分析，以加强对此病的认识，减少误诊并为早期诊断和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料:收集2020年1月21日至3月3日南通大学附属海安医院及南通市第三人民医院收治的COVID-19患者病例资料，诊断标准及临床分型参照国家卫生健康委员会制定的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》[5]。

1.2方法:通过电子病历系统收集相关数据，包括人口统计学数据、流行病学史、临床表现；实验室检查包括白细胞计数(WBC)、淋巴细胞计数(LYMPH)和红细胞沉降率(ESR)，肌酸激酶同工酶(CKMB)、乳酸脱氢酶(LDH)，谷丙转氨酶(ALT)，氧分压(PO2)和氧饱和度(SO2)，超敏C反应蛋白(hs-CRP)、降钙素原(PCT)和白介素-6(IL-6)，COVID-19核酸检测；胸部螺旋CT(MSCT)检查等。

2 结 果

2.1流行病学特点

2.1.1一般情况:海安地区2020年1月21日至3月3日共收治5例COVID-19患者，均为成人确诊病例；其中普通型3例，重型病例1例，危重型1例。

2.1.2人群分布:5例患者中，男4例，女1例；年龄32～59岁，平均(43.6±5.7)岁；职业为职员4例，医务人员1例；从发病到确诊时间5～10d，平均(7.8±1.5)d，危重型和重型病例均为5d，其中重型病例身体较胖，合并有糖尿病。见表1。

表1 5例COVID-19患者一般资料

2.1.3流行病学史:5例COVID-19确诊患者中，3例有武汉居住史或旅居史，1例为本地银行职员与其中1位本地确诊患者密切接触史，1例女性患者为本地医务人员与本地确诊患者有可疑接触史。

2.2临床特征

2.2.1临床表现:在5例COVID-19患者中，发热5例，均为首发症状；体温37.5～39.6℃，低热2例、中热2例、高热1例。咳嗽5例，咳痰4例、干咳1例；气促胸闷4例，轻度3例，中度及以上2例；乏力5例，肌肉酸痛3例，头痛3例，轻度腹痛腹泻1例；所有患者胸部查体未见明显异常。

2.2.2实验室检查:所有患者WBC均在正常范围内；LYMPH降低2例，为危重型和重症型病例；ESR加快1例，为危重型病例；CKMB升高1例，LDH升高4例，其中包括危重型和重症型病例；ALT升高3例，其中包括危重型和重症型病例；PO2下降3例，SO2下降2例，其中包括危重型和重症型病例；hs-CRP升高2例，危重型病例显著升高达37.94mg/L；PCT无异常；IL-6升高2例，为危重型和重症型病例，危重型病例显著升高达9.21pg/mL。5例患者均经疾控中心行COVID-19核酸检测阳性后随即入院。见表2。

表2 5例COVID-19患者实验室检查结果

注：WBC正常参考范围：(4～10)×109L-1；LYMPH正常参考范围：(0.8～4)×109L-1；ESR正常参考范围：男0～15mm/h，女0～20mm/h；CKMB正常参考范围：0～25U/L；LDH正常参考范围：120～245U/L；ALT正常参考范围：0～40U/L；PO2正常参考范围:80～100mmHg；SO2正常参考范围:95%～98%；Hs-CRP正常参考范围:0～8mg/L；PCT正常参考范围:0～5ng/mL；IL-6正常参考范围:0～7pg/mL

2.2.3影像学表现:所有患者经胸部螺旋CT(MSCT)检查均出现典型的肺部炎症浸润的影像学特征，双肺炎症表现4例，右肺炎症表现1例。MSCT影像学特征主要为单侧或双侧肺部局限性炎性浸润，以胸膜下斑片状、团状、节段或亚段性磨玻璃影多见，可伴有血管充血、增粗、在病灶内穿行；也可呈肺部磨玻璃影及实变影、结节影、小叶内间隔增厚以及间质改变等多种表现；所有患者均未见肺门淋巴结增大征象，均无胸腔积液[6]。以下为5位患者影像学图片(见图1～图5)，与文献报道的新冠肺炎影像学特征相符合[7]。

图1 病例1的胸部MSCT图像

图2 病例2的胸部MSCT图像

图3 病例3的胸部MSCT图像

图4 病例4的胸部MSCT图像

图5 病例5的胸部MSCT图像

2.2.4治疗和疾病转归:入院后予α-干扰素、洛匹那韦/利托那韦、阿比多尔及连花清瘟胶囊及中药汤剂等抗病毒及对症治疗，予高流量吸氧改善呼吸功能[8]。所有出院患者连续两次呼吸道标本核酸检测阴性(采样时间至少间隔1d)，住院时间16～34d，平均(17.8±3.7)d。

2.2.5病例介绍:患者钱某，男性，33岁，体型肥胖，有高血压病史，长期在武汉工作生活，1月17日回到本地，因“发热咳嗽3d”于1月26日收住南通大学附属海安医院。入院时体温38.3℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压135/100mmHg，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；淋巴细胞绝对值1.42×9/L，ESR 70mm/h，SO296%，hs-CRP 37.95mg/L，IL-69.21pg/L，PCT<0.04ng/mL，LDH 800U/L；MSCT提示两肺局限性炎性浸润，COVID-19核酸检测阳性；结合流行病学史和病情，诊断为COVID-19。给予高流量吸氧改善呼吸功能，重组人干扰素雾化吸入，洛匹那韦利托那韦抗病毒及抗感染和支持治疗。患者病情逐渐加重，体温上升至39.6℃，咳嗽胸闷气喘明显；1月28日LYMPH 0.41×109L-1，SO296%，血气分析PH 7.51，PO249mmHg，PCO231mmHg，hs-CRP 69.87mg/L。当日转南通市第三人民医院，复查MSCT提示两肺炎性病变进展，请市省级专家组会诊，诊断为COVID-19(危重型)。给予无创呼吸机辅助呼吸，继续抗病毒抗感染、皮质激素应用，静脉丙球提高免疫功能，肝素抗凝，白蛋白支持，呋塞米利尿减轻肺部渗出，保肝、中药调理等治疗；入院第2天体温逐渐下降，第4天恢复正常，第5天后胸闷气急明显改善；2月8日复查血气分析、血常规、肝功能等恢复正常，复查MSCT提示病灶明显吸收，连续两次呼吸道拭子COVID-19核酸复查阴性[9]，于2月12日出院返回本地继续医学观察。

3 讨 论

祁飞等[10]报道病毒通过攻击人体的免疫系统，大部分患者的LYMPH下降。本研究中仅有危重症和重症病例出现LYMPH下降，其中危重型患者更明显。病毒激活免疫细胞释放大量的免疫因子反攻宿主，产生细胞因子风暴，导致免疫调控紊乱诱发脓毒症，是死亡的主要原因[11]。本研究中，危重型和重症型病例患者的hs-CRP和IL-6显著升高，说明机体炎症应激反应与病毒感染的严重程度呈正相关，肺部炎症反应加重后肺通气功能下降，导致PO2和SO2明显降低，缺氧症状明显，对心脏和肝脏等重要脏器功能产生相应的影响。

在5例COVID-19患者中，3例有武汉居住史或旅居史，1例为本地银行职员与其中1发病患者密切接触史；1例女性患者为本地医务人员与本地新冠患者可疑接触史，这也是南通地区第1例医护人员感染的病例，应提醒医疗机构及医务人员必须进一步加强医院感染的防控。5例患者中1例为重型病例，1例危重型病例，从发病到确诊时间均为5d，病程较普通病例显著缩短；其中重症型病例的年龄为59岁，体质较胖，合并有糖尿病。王蓉等[12]研究发现，老年男性、肥胖、合并高血压和糖尿病等慢性疾病的患者，易发展成重型和危重型病例，与本研究结果一致。入院后予抗病毒和对症治疗，予高流量吸氧改善呼吸功能，其中1例危重型病例使用无创呼吸机辅助呼吸、小剂量激素抑制炎症反应及抗凝等治疗。所有患者经连续两次呼吸道核酸检测阴性[13]，截至2020年3月3日，5例患者均治愈出院，平均住院时间为17.8d，随访1个月未发现明显的后遗症。至完稿时，本地区无新增确诊和疑似病例。

综上所述，海安地区COVID-19患者均为成年人，男性多见，均有武汉旅居史或与确诊病例接触史或疑似接触史，临床分型以普通型为主，发热为首发症状，危重型和重型病例病程较短，LYMPH下降、心肝功能损害、炎症指标异常以及肺部症状明显。临床工作中应注重流行病学和临床症状体征，将核酸检测结合螺旋CT检查，做到早发现、早诊断、早隔离，尽快控制病情进展。我国已取得COVID-19疫情防控的阶段性胜利，但当前国外仍处于爆发期，需加强境外输入和无症状感染者的防控。COVID-19作为一种新发传染病，还有很多问题不明确，需要进一步研究证实。