多层螺旋CT鉴别诊断女性阑尾周围脓肿与右侧输卵管卵巢脓肿

马 春，惠庆桃，唐继芳，张仕勇，明 兵

(德阳市人民医院放射科，四川 德阳 618000)

表1 阑尾周围脓肿与右侧输卵管卵巢脓肿患者中各CT征象出现率比较[例(%)]

急性阑尾炎是临床常见急腹症，阑尾脓肿或穿孔后，大网膜或肠系膜包裹阑尾，形成阑尾周围脓肿。对阑尾周围脓肿大多需要手术治疗，典型症状者不难诊断，但部分患者仅表现为下腹痛，无特征性转移右下腹痛表现，而影像学检查显示右下腹肿块。输卵管卵巢脓肿是女性盆腔炎常见并发症，临床及影像学表现均与阑尾周围脓肿类似[1]。超声是检查阑尾周围脓肿及输卵管卵巢脓肿的常用手段，但其准确率受设备、医师主观因素及患者体型等因素的影响[2]。多层螺旋CT(multi-slice spiral CT, MSCT)具有较高密度分辨率及强大的多平面重组后处理能力，对阑尾周围脓肿及输卵管卵巢脓肿均有较佳诊断效能[3-5]。本研究观察MSCT鉴别诊断女性阑尾周围脓肿与右侧输卵管卵巢脓肿的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年9月—2017年2月于德阳市人民医院经术后病理证实的42例女性阑尾周围脓肿及35例右侧输卵管卵巢脓肿患者。阑尾周围脓肿患者年龄3～87岁，平均(49.1±25.6)岁；31例出现转移性右下腹痛，11例仅表现下腹痛。右侧输卵管卵巢脓肿患者年龄22～70岁，平均(38.9±10.8)岁；均表现为不同程度下腹痛，22例合并左侧输卵管卵巢脓肿。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Sensation 64层螺旋CT机进行扫描。嘱患者仰卧，吸气后屏气时接受扫描，范围自肾脏上缘平面至耻骨联合下缘平面。管电压120 kV，管电流 110 mAs，螺距0.9，准直宽度0.75 mm，重建层厚0.75 mm，层间距0.7 mm。增强扫描对比剂为碘海醇(300 mgI/ml)70～90 ml，以高压注射器(Medrad Stallent)经肘静脉注射，流率3.0～3.5 ml/s，动脉期延迟时间35 s，静脉期延迟时间70 s。扫描结束后将数据传输到PACS工作站进行后处理。

1.3 图像分析 由2名影像科副主任医师在PACS工作站盲法阅片并经讨论达成一致意见，观察有无以下征象，包括盆腔积液、盲肠壁增厚、乙状结肠/直肠壁增厚、盲肠或阑尾周围脂肪密度增高、盲肠周围积液、阑尾不显示、阑尾壁厚度>3 mm、阑尾直径>6 mm、阑尾区肿块、子宫阔韧带前移、肠腔外气体、阑尾粪石、卵巢周围脂肪密度增高、右侧附件区肿块、子宫骶韧带增厚、病变呈管状及是否合并左侧输卵管卵巢脓肿[6-8]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计算各CT征象在2种疾病中的出现率，以χ2检验比较出现率差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

42例阑尾周围脓肿患者中，16例仅接受MSCT平扫，26例接受平扫和动脉期、静脉期增强扫描；35例右侧输卵管卵巢脓肿患者中，15例仅接受MSCT平扫，20例接受平扫和动脉期、静脉期增强扫描。

阑尾周围脓肿与右侧输卵管卵巢脓肿患者之间， 盆腔积液、盲肠壁增厚、盲肠或阑尾周围脂肪密度增高、盲肠周围积液、阑尾壁厚度>3 mm、阑尾直径>6 mm、阑尾区肿块、子宫阔韧带前移、肠腔外气体、阑尾粪石、卵巢周围脂肪密度增高、右侧附件区肿块、子宫骶韧带增厚、病变呈管状及是否合并左侧输卵管卵巢脓肿出现率差异均有统计学意义(P均<0.05)，而乙状结肠/直肠壁增厚、阑尾不显示概率差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1及图1、2。

3 讨论

部分阑尾周围脓肿患者无特征性转移性右下腹痛而仅表现为下腹痛，对女性患者而言，仅根据临床表现与右侧输卵管卵巢脓肿相鉴别存在一定困难[8]。本研究发现阑尾周围脓肿CT主要表现为阑尾增粗、阑尾壁增厚、阑尾区肿块、盲肠或阑尾周围脂肪密度增高、盲肠壁增厚、盲肠周围积液、阑尾粪石及肠腔外气体等。阑尾发生急性炎症时充血水肿，使其管径增粗，壁增厚，周围出现炎性渗出；病情进展后可出现阑尾脓肿及穿孔，大网膜或肠系膜包裹局部而形成阑尾周围脓肿，故阑尾或盲肠周围改变与炎症严重程度密切相关[9]。

图1 患者女，60岁，阑尾周围脓肿，CT多平面重组图像 A.冠状面图像示厚壁而不规则的阑尾周围脓肿向下累及右侧附件区，可见脓肿腔及肠腔外脓肿内气体(箭)，增厚盲肠壁及盲肠周围脂肪密度增高(箭头)； B.轴位图像示阑尾周围脓肿内积气及粪石(箭)，乙状结肠壁未见增厚，周围脂肪结构清晰(箭头)

图2 患者女，37岁，双侧输卵管卵巢脓肿，盆腔轴位CT增强图像 A.右侧输卵管卵巢脓肿呈管状走行(箭头)，右侧子宫阔韧带向前推移(箭)； B.双侧子宫骶韧带增厚(箭)

阑尾壁增厚(厚度>3 mm)及阑尾增粗(宽径>6 mm)均为阑尾炎的重要征象[10]。本研究阑尾周围脓肿病例中上述2个征象的出现率分别为61.90%和71.43%，与文献[11-12]报道接近，而右侧输卵管卵巢脓肿病例中无一显示阑尾壁增厚与阑尾增粗征象，提示这2个征象对鉴别诊断有重要意义。另外，阑尾周围脓肿病例中23.81%未见阑尾显示，可能与脓肿形成时阑尾被破坏或推压致显示率下降有关[13]。本研究阑尾周围脓肿病例中阑尾区肿块、盲肠或阑尾周围脂肪密度增高、盲肠壁增厚及盲肠周围积液的出现率均大于80%，与右侧输卵管卵巢脓肿存在显著差异，是诊断阑尾周围脓肿的重要证据[14]。阑尾粪石造成阑尾内压力增高，引起阑尾炎症加重及阑尾血供障碍，更易引起阑尾穿孔而致阑尾周围脓肿形成[9]。本研究阑尾周围脓肿病例中61.90%可见阑尾粪石，而其在右侧输卵管卵巢脓肿中的发生率仅为5.71%，可用于鉴别诊断。肠腔外气体多由于阑尾穿孔、气体外溢形成，本研究80.95%阑尾周围脓肿患者可见此征象，而右侧输卵管卵巢脓肿患者均未见肠腔外气体征象，表明出现肠腔外气体高度提示阑尾周围脓肿[15]。

随着输卵管、卵巢脓肿形成，卵巢区出现肿块，并可同时出现盆腔积液及卵巢周围脂肪条带状密度增高等[8]。本研究右侧输卵管卵巢脓肿患者中，右侧附件区肿块、卵巢周围脂肪条带状密度增高征象达100%，与阑尾周围脓肿差异显著。病变呈管状表现见于80.00%右侧输卵管卵巢脓肿患者，而在阑尾周围脓肿患者中的出现率仅11.90%，与文献[3]相似，这是由于脓肿引起输卵管扩张积脓而表现为管状形态，而阑尾周围脓肿形成后阑尾被破坏、推压，不易显示管状影。盆腔积液是输卵管卵巢脓肿的常见征象，但本研究盆腔积液征象在阑尾周围脓肿中的出现率也有71.43%，可能由于阑尾周围脓肿炎症较重，易引起盆腔积液，提示其鉴别价值有限。

卵巢前缘借卵巢系膜连接于子宫阔韧带后部，随着输卵管卵巢脓肿形成，局部形成肿块，子宫阔韧带则受压前移。本研究40%输卵管卵巢脓肿病例可见子宫阔韧带前移，而阑尾周围脓肿患者无一出现该征象，提示子宫阔韧带前移可作为诊断输卵管卵巢脓肿的较具特征性的征象。既往研究[11]认为乙状结肠/直肠壁增厚对诊断输卵管卵巢脓肿具有较高价值，但本研究上述征象在2种疾病中出现率差异无统计学意义，可能因为阑尾周围脓肿导致周围结构出现严重炎性反应，同样易引起邻近乙状结肠/直肠壁增厚。本研究57.14%输卵管卵巢脓肿、4.76%阑尾周围脓肿患者出现子宫骶韧带增厚，提示该征象对鉴别阑尾周围脓肿与右侧输卵管卵巢脓肿具有重要价值。这是由于输卵管卵巢与子宫骶韧带解剖关系极为密切，输卵管卵巢脓肿极易累及邻近子宫骶韧带；而对于阑尾周围脓肿而言，仅当炎症累及范围达到一定程度时才可能导致子宫骶韧带水肿增厚。

盆腔炎源于阴道及子宫上行性感染，进一步发展可引起输卵管炎及梗阻，或进展为输卵管卵巢脓肿，且双侧输卵管卵巢脓肿发病概率较高[3]。本研究中62.86%输卵管卵巢脓肿为双侧发病，而阑尾周围脓肿无一合并左侧输卵管卵巢脓肿。

本研究存在的不足：病例数少，可能存在偏倚；下腹痛患者多因急诊而接受CT检查，其中单纯接受CT平扫者占比较高，故未将强化表现作为重点加以讨论。

总之，MSCT可显示女性阑尾周围脓肿及右侧输卵管卵巢脓肿的特征性征象，评估病灶邻近器官组织及合并症，对诊断与鉴别诊断和制定临床诊疗方案具有重要价值。