再次胆道手术腹腔镜与开腹治疗胆总管结石疗效分析

朱剑彪

（江西省丰城市人民医院普外科，丰城 331100）

胆道结石是我国常见病、多发病，因发病较复杂，肝内外胆管结石术后复发率高达30%～70%[1]，术后易于复发及残留结石，再手术率高达35%～40%[2]。再次胆道手术患者因腹腔内粘连严重、有时出现肝门部解剖变异，肝门部时常粘连致密给手术带来了极大难处，过去被认为腹腔镜手术相对禁忌征。随着腔镜技术的发展和成熟，再次胆道手术适应征逐渐扩大，腹腔镜手术也可应用于既往有腹部手术史的患者[3]行腹腔镜下再次胆道探查取石术现已在不少基层医院中开展。我院自2013年5月已开展此技术，并与同期开腹治疗胆总管结石患者进行比较，现报道如下。

表1 两组临床资料对比情况

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2013年5月-2019年1月35例于我院因复发性胆总管结石行腹腔镜下胆总管探查取石患者作为观察组；将同期35例行开腹胆总管探查取石患者作为对照组。观察组既往曾行胆总管切取石术一次24例、二次8例、三次及以上3例；对照组既往曾行胆总管切取石术一次21例、二次10例、三次及以上4例，两组取石次数经 χ2检验无明显差别（P＞0.05），所有患者术前经CT或磁共振证实为胆总管结石，两组在年龄、胆总管直经、结石数量、是否嵌顿、最大结石直经等无明显差别（P＞0.05）具体见表 1。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取右侧肋缘下或右腹直肌切口开腹分离腹腔内粘连，沿肝脏面、胆囊床分离找到胆总管，行胆总管切开胆道镜检查取石，嵌顿性结石体内冲击波碎石后用网蓝取出并冲洗胆管干净。

1.2.2 观察组 全麻下脐下缘Veress针建立气腹，观察腹腔粘连情况，于剑突下无粘连区置入主操作孔，如剑突下粘连严重，可在左侧腹部适当部位置入5mm Trocar分离腹腔内粘连，再在剑突下置入主操作孔，用电凝钩逐步分离腹腔内粘连，右肋缘下锁骨中线下2cm，右腋前线肋缘下4cm分别剌入5mm Trocar为副操作孔，沿肝脏面、胆囊床分离穿剌找到胆总管，根据术前判断结石大小决定电凝切开胆总管长度，胆总管下段结石有时可通过挤压十二指肠，胆总管下段方法挤至胆总管切口处再用取石钳取出，有时也可直接挤出，再用胆道镜检查冲洗出残石，加用取石网蓝取出结石，嵌顿性结石先行体内冲击波碎石后用网蓝取出，取出结石后冲洗胆管干净后留置T管。

1.3 观察指标 比较两组患者术中出血量、术后下床时间、胃肠道恢复时间、住院时间、住院费用、切口感染率、结石残留率、胆漏率。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件处理数据，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05有统计学差异。

2 结果

两组恢复情况比较中观察组术中出血量、术后下床时间、胃肠道恢复时间、住院时间均优于对照组，有统计学上差异（P＜0.05），手术时间费用略高于对照组，但无统计学上差异（P＞0.05）具体见表2，两组术后并发症发生情况比较中：观察组切口感染率低于对照组，有统计学上差异（P＜0.05），观察组结石残留率、胆漏率与对照组无统计学上差异（P＞0.05）具体见表 3。

2.1 两组手术及恢复情况比较 术中出血量、术后下床时间、胃肠道恢复时间、住院时间，住院费用两组比较见表2。

表2 两组手术及恢复情况比较（±s）

表2 两组手术及恢复情况比较（±s）

组别 例数 术中出血量(ml) 术后下床时间(h)胃肠道恢复时间(h) 手术时间（min)观察组对照组35 35 t P 61±5 105±8 1.723 P＜0.05 11±2 43±6 2.832 P＜0.05 11±1.4 35±2.6 2.219 P＜0.05 153±22 142±18 1.815 P＞0.05住院时间(d)6.2±1.1 12.5±2.4 2.638 P＜0.05费用(千元)12.5±1.7 11.8±1.4 1.537 P＞0.05

2.2 两组术后并发症发生情况比较 切口感染率、结石残留率、胆漏率间两组比较见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

胆道手术后腹腔内都存在不同程度的粘连，且粘连会引起肝门部解剖变异，肝门部胆管难以解剖与显露[4]，特别是腔镜手术时容易引起副损伤。胆道手术后残留或复发性胆总管结石的治疗过去多采用开腹胆道探查取石术或EST取石术，随道腹腔镜技术的提高及手术经验积累，腹腔镜下再次胆道手术取石术已不再是禁忌症，并且在基层医院也广泛开展。

EST取石术是治疗胆总管结石残留或复发的微创方法之一，但EST取石术有很大的局限性，胆总管多发性或结石大于1.2CM，手术成功率低。EST下取石经常要切开Oddis括约肌损坏了其功能的完整性，且强行取石容易引起十二指肠穿孔、出血、引起十二指肠液的返流并发返流性胆管炎，远期胆管癌变可能，而且Oddis括约肌一旦废用，很难重新恢复肝外胆管的生理功能[5]。

胆道术后胆总管结石容易残留或复发往往需要反复多次手术治疗，既往采取不断的剖腹手术给患者带来了心理上极大痛苦和身体上极大的创伤。多次剖腹手术患者腹壁神经和肌肉遭到多次损害从而增加术后切口感染和脂肪液化的机率，也是今后形成切口疝的原因。再次胆道剖腹手术相对暴露分离创面更大，肠管直接暴露于空气中，增加了今后肠粘连肠梗阻的机率，有文献报道传统再次开腹手术切口容易感染并且术后需造成再次粘连[6]。腹腔镜下胆总管取石术伤口较小，为直经5mm Trocar或10mm Trocar大小，术后不容易形成切口感染和切口疝，且对腹腔干扰较小，减少了形成肠梗阻的机率，相对来说远期并发症明显减少。

腹腔镜再次胆道探查取石术关键的技术难点是腹腔粘连的分离及避免各种医源性损伤的发生[7]。我们为了避免腹腔内粘连组织和器官的损伤，观察孔通常选择远离原手术切口，一般采用脐下缘Veress针建立气腹后再置入观察孔，如脐下亦有原手术瘢痕，则脐下缘做约1.5cm切口，直视下进入腹腔。剑突下或左上腹粘连较少的区域建立第一个操作孔，电凝钩逐步分离腹腔内粘连，右肋缘下锁骨中线下2cm，右腋前线肋缘下4cm分别剌入5mm Trocar为副操作孔。分离粘连紧贴腹壁进行，宁损伤腹壁勿损伤肠管的原则，不影响操作的粘连尽量少分离，减少副损伤可能及术后渗液多问题。胆总管的确认是手术成功的难题和关键，胃、十二指肠、结肠常常在肝脏面及肝门周围形成致密的粘连，容易造成肠管和胃的损伤。沿右肝脏面下缘逐渐分离直至显露肝十二指肠韧带，分离中结合一些重要标志更易找到胆总管：Winslow孔、十二指肠球部、上次手术缝线或钛铗。分离钳触及到较硬结石或遇到非常紧密瘢痕性粘连表明已到胆总管，可用细针穿刺明确。我们腹腔镜下胆总管切开取石后常规放置T管既可以减少和减轻胆漏的发生率，又可以方便术后6-8周再次行T管胆道镜检查，如发现残留结石可再次取出。

腹腔镜下再次胆道取石术需要丰富的胆道外科手术经验，腔镜下分离和缝合技术，以及胆道镜下操作取石技术，才能有效的取出结石，减少残留结石概率，避免肠管和胆管的副损伤。

腹腔镜下再次胆道取石手术较开腹手术具有明显的微创优势，手术创伤小、恢复快，保留了Oddis括约肌功能，减少了肠梗阻、腹壁切口疝的机率，并发症少，住院时间短等优势，对既往有胆道手术史患者行腹腔镜胆总管探查取石术是安全、有效的[8]，值得在临床上推广和运用。