超声造影评估脊髓损伤并发肾积水患者肾功能的价值

刘宇双，廖利民，李雪梅，丛惠玲

1.首都医科大学康复医学院，北京市 100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068

脊髓损伤继发肾功能损伤影响患者生活质量、威胁患者生命[1]。脊髓损伤导致的截瘫患者，伤后25 年的死亡率为49%，其中因肾功能衰竭死亡率达43%[2]。因此，对于脊髓损伤患者，明确肾功能检查方法、定期评估肾功能演变具有重要的临床意义。

超声造影定量参数能够反映肾脏功能[3]。本研究对脊髓损伤并发肾积水患者进行超声造影，探讨超声造影定量参数评估脊髓损伤并发肾积水患者肾功能损伤的实用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015 年10 月至2018 年11 月，本院泌尿外科收治脊髓损伤并发肾积水、肾动态显像诊断肾功能下降患者23例，设为脊髓损伤组。随机选取健康体检志愿者19例，设为对照组。

脊髓损伤组纳入标准：①脊髓损伤，经双肾超声检查显示肾积水；②肾动态显像诊断肾功能下降；③排除心电图异常和超声检查显示肾皮质厚度＜0.6 cm。

对照组纳入标准：①心电图检查正常；②肾脏结构、肾动脉流速、肾动脉频谱的常规超声检查结果正常；③肾功能检查中的血肌酐和尿素正常，尿常规检查中的红细胞和蛋白正常。

两组年龄和性别无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组性别和年龄比较

1.2 仪器与方法

1.2.1仪器及设置

LOGIQ9 型彩色超声诊断仪：GE 公司，采用4C探头，频率4.0 MHz。机械指数：0.12。Forte 核素肾动态显像检查机器：美国ADAC实验室。

1.2.2超声造影检查

被检查者侧卧位，肘静脉团注六氟化硫悬浊液(生理盐水5 ml 注入声诺维冻干粉25 mg 配制而成)。注射造影剂同时录制图像3 min。15 min 后，同样方法检查另一侧肾脏。

1.2.3造影图像分析

利用超声诊断仪内置软件分析已经录制的图像。在肾脏中部近被膜的肾皮质区，避开粗大的血管，选取感兴趣区(region of interest,ROI)，取样框设置为25 mm2，绘制时间强度曲线。记录达峰时间(time to initial peak,TTP)、峰值强度(peak intensity,DPI)、上升支斜率(slope of ascending time,A)和曲线下面积(area under the curve,AUC)4个参数值。

1.2.4肾动态显像检查

肾动态显像前20 min，患者饮水300～500 ml。仰卧位，于前臂静脉“弹丸式”注射99mTc-DTPA3mCi，即刻行肾动态显像，进行动态采集。采集完毕后，应用计算机中的常规处理程序(Gates法)自动显示肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)[4]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 18.0 统计学软件进行分析。计量资料如果呈正态分布，以(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；如果呈非正态分布，以M(P25,P75)表示，采用非参数检验。以TTP、DPI、A、AUC 作为自变量，GFR 作为因变量进行Logistics 回归分析，再进行ROC曲线分析。显著性水平α=0.05。

1961年，在乔纳斯·索尔克（Jonas Salk）的亲自邀请下，科恩加入索尔克研究所，成为创始人员和研究员。在过去的57年中，他致力于研究人体的免疫系统以及形成它的进化选择压力，并揭示免疫细胞和抗体会直接对感染和在接触病原体时做出反应，从而保护身体。他还开发了用以预测免疫行为的计算机模块。

2 结果

对照组纳入38个肾脏，脊髓损伤组纳入45个。

2.1 肌酐和尿素

对照组血肌酐和尿素均在参考值范围(44～115 μmol/L)内。脊髓损伤组4 例患者血肌酐值高于参考值，3 例低于参考值；尿素在参考值范围内。两组血肌酐和尿素比较均无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

表2 两组血肌酐和尿素比较

2.2 超声造影参数

脊髓损伤组TTP 显著长于对照组(P＜0.001)，A和AUC明显低于对照组(P＜0.01)。见表3。

2.3 肾动态显像结果

脊髓损伤组45 个肾脏GFR 为4.00～58.20 ml/(min·1.73 m2)，平均(28.48±3.99) ml/(min·1.73 m2)。GFR ＜40 ml/(min·1.73 m2)，诊断肾功能损伤。

2.4 Logistics回归分析

AUC 是肾功能损伤的影响因素(P＜0.01)。AUC值越小，肾损害的可能性越大。见表4。

2.5 ROC分析

以GFR 结果为标准，对AUC 进行ROC 分析。ROC 的AUC 为0.864 (0.71～0.91) (P=0.001)。敏感性为85%、特异性为91%，Yuoden 指数=0.759，对应AUC 为982.518 dBs，即AUC ＜982.518 dBs 时，提示肾脏功能受损。见图1。

3 讨论

慢性肾脏病的发生、发展及预后都与肾皮质血流灌注的改变密切相关，测定肾皮质的血流灌注可以反映整个肾脏的血供情况，肾皮质血流灌注的改变能够反映肾功能的变化[5]。脊髓损伤并发肾积水可导致肾功能受损。

图1 ROC曲线图

脊髓损伤后，由于支配泌尿系统的神经受损，尿流动力学异常，导致肾盂内压力增高，直接压迫肾小球毛细血管袢，引起肾脏缺血损伤[6]。另外，脊髓损伤后，尿路梗阻导致肾间质损伤，尿浓缩功能下降[7]，并引起机体产生多种炎症和促纤维化因子，进一步加重肾间质纤维化的发生[8-9]。因此，脊髓损伤患者肾脏后期可发展为肾实质萎缩，最终导致肾衰竭[10-11]。

临床上常用血肌酐和尿素评估肾功能，但是其重复性和敏感性较差[2]。血肌酐和尿素只有在GRF 下降至正常50%以下时才明显升高，并且还受检测方法和代谢状态等多个因素影响。脊髓损伤患者存在肌肉容积减少、经常需要药物治疗以及活动障碍等因素，血肌酐水平难以反映患者肾功能损伤的程度。宿志梅等[12]认为血肌酐评估脊髓损伤并发肾积水患者肾功能不是可靠的方法。目前临床评价肾功能的金标准[13]是核医学肾动态显像检测GFR。但此方法需要注射放射性核素，检查价格昂贵，临床适用性较差。

利用MRI、磁共振扩散加权成像和动态增强磁共振成像技术，评价肾脏血流灌注，进而评价单侧肾功能也有报道[14-15]。这些研究处于起步阶段，还需进一步完善。

超声造影被认为是一种评估肾功能的新方法。造影剂六氟化硫微泡仅在血管内扩散，不进入组织间隙。有研究认为[16]，肾脏适合采用指示剂稀释法测定其血流灌注。王思宇等[17]通过超声造影研究老年糖尿病患者肾脏的血流灌注，认为超声造影可以评估单肾功能。高峰等[18]认为超声造影可以较早检测出移植肾肾功能不全。李明星等[2]对兔肾缺血再灌注模型进行超声造影与核素肾动态显像对比研究，认为超声造影可以间接评价肾功能状态。这些研究认为超声造影评估肾功能具有安全性高、重复性强、无明显禁忌症和并发症等优点。

表3 两组超声造影定量参数结果比较

表4 超声造影时间强度曲线参数与肾动态显像结果的Logistics回归分析

因此，我们对脊髓损伤患者肾脏进行超声造影，然后对超声造影定量参数进行Logistics 回归分析，结果显示AUC 是99mTc-DTPA 肾动态显像测得GFR 的影响因素，即超声造影时间强度曲线参数AUC 的减少，提示肾脏受到损害，与文献报道[3,11]一致。AUC 是曲线上升和下降时间与造影强度变化的积分量，可反映单侧肾脏血流灌注状况。

ROC 曲线分析显示，AUC ＜982.518 dBS 时，肾功能受损。Yuoden 指数为0.759，ROC 的AUC 为0.864 (0.71～0.91)。根据文献[19]，ROC 的AUC 在0.5～0.7 时诊断价值较低，在0.7～0.9 时诊断价值中等，在0.9 以上时诊断价值较高。因此，根据超声造影时间强度曲线参数AUC 的变化判断单侧肾脏的肾功能，具有临床应用价值。

本研究有一定局限性：①入组样本量小；②在同一台超声诊断仪进行，ROC曲线分析结果的数值仅具有参考价值。未来需要扩大样本量，探讨不同平面脊髓损伤患者的肾脏造影参数的临床意义。

综上所述，超声造影定量参数可以评价脊髓损伤并发肾积水患者肾功能，超声造影参数AUC 减小提示肾功能受损，具有安全、费用低、重复性强、无明显禁忌症和并发症等优点，值得进一步研究。