478 例糖尿病合并尿路感染患者的病原菌分布及耐药性分析

李雯雯， 朱肖露， 朴文花， 张立平

（1.宁夏回族自治区人民医院检验科，银川 750002； 2.西北民族大学第一临床医学院检验系，银川 750002）

糖尿病是一种以血糖升高为特征的代谢性疾病，糖尿病患者由于抵抗力下降，尿中高浓度血糖有利于细菌的生长，易合并泌尿系感染。此外，免疫功能缺陷、肾髓质在高渗环境下对白细胞杀菌能力低、年龄、代谢控制不良、免疫力下降、神经性膀胱、不恰当的初始治疗等宿主因素亦是糖尿病患者易合并尿路感染的重要因素[1]。而治疗不规范或者选用抗生素不当会延误患者治疗、并发败血症、肾盂肾炎等并发症[2]。因此了解糖尿病合并尿路感染的病原菌分布及耐药情况，为临床用药提供依据，对治疗和预后有着重要意义。本研究回顾性分析了我院2014 年至2018 年间478 株糖尿病合并尿路感染患者的病原菌进行了细菌分布及耐药性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 标本

选取宁夏回族自治区人民医院2014 年1 月至2018 年12 月糖尿病合并尿路感染患者作为研究对象，共检出病原菌478 例，尿路感染症状符合国家制定的诊断标准[3]。

1.2 仪器与试剂

VITEK 2 Compact 全自动微生物鉴定系统和生物梅里埃API 鉴定系统。药敏纸片和Mueller-Hinton 培养基干粉购自英国Oxoid 公司。

1.3 细菌的分离培养、鉴定及药敏试验

参照《全国临床检验操作规程》第4 版[4]进行细菌的分离培养及鉴定，药敏试验采用K-B法和MIC 法，用VITEK2Compact 全自动微生物鉴定系统及生物梅里埃API 鉴定系统进行补充鉴定。

1.4 质控菌株

药敏质控菌株大肠埃希菌（ATCC 25922）、铜绿假单胞菌（ATCC 27853）、金黄色葡萄球菌（ATCC 25923）、粪肠球菌（ATCC 29212）、金黄色葡萄球菌（ATCC 29213）均来自国家卫计委临床检验中心。

1.5 统计学方法

用WHONET 5.6 软件对药敏实验等数据进行处理分析，用描述性方法对病原菌的分布和耐药性进行分析。

2 结果

2.1 病原菌的分布

478 例病原菌中，共检出革兰阴性菌305 株，检出率最高的是大肠埃希菌（301 株，62.8%），其次为肺炎克雷伯菌（30 株，6.3%）、变形杆菌（4株，0.8%）、鲍曼不动杆菌（3 株，0.6%）、铜绿假单胞菌（3 株，0.6%）和阴沟肠杆菌（3 株，0.6%）。共检出革兰阳性菌101 株，其中粪肠球菌、无乳链球菌、屎肠球菌的检出率较高，分别为6.3%、5.1%、3.1%。真菌检出率为5.7%。见表1。

2.2 细菌的耐药性

通过药敏结果显示，对于检出率最高的两种革兰氏阴性杆菌，大肠埃希菌的耐药性相对较高，但均未发现对亚胺培南和美洛培南耐药的菌株。三种主要的革兰阳性菌中未发现有对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的菌株，屎肠球菌对青霉素、左氧氟沙星、环丙沙星的耐药性均达到90%以上。见表2～3。

表1 尿路感染主要病原菌检出率

表2 尿路感染主要革兰阴性杆菌对常用抗生素的耐药率（%）

3 讨论

糖尿病患者身体免疫力相对低下，容易并发各种感染，其中复杂性尿路感染最常见[5]，并且容易反复发作，给患者带来极大痛苦。研究表明[6-7]，糖尿病患者尿路感染发生率高于非糖尿病患者。

本研究中糖尿病合并尿路感染的病原菌以革兰氏阴性杆菌为主，占总细菌检出率的73.2%，与相关报道一致[8-9]。其中，大肠埃希菌最常见，引起尿路感染的大肠埃希菌主要具有毒力因子P和Ⅰ型菌毛，还有细胞毒性物质C 溶血素、细胞坏死因子等，这些物质在黏附细胞、杀伤细胞和尿路感染中发挥重要作用，这些原因导致大肠埃希菌成为尿路感染首位病原菌[10]。检出率最高的大肠埃希菌对哌拉西林、头孢唑啉、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率均超过50%，对其他药物的耐药性相对较低，对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的敏感性较好。肺炎克雷伯菌的检出率为6.3%，其对大多数抗菌药物都比较敏感。

革兰阳性球菌以肠球菌为主，仅次于大肠埃希菌。袁余等[11]对不同标本来源的肠球菌做的耐药性分析显示，尿路来源的肠球菌耐药性相对高于其他类型标本，对于糖尿病合并的尿路感染，更应该密切关注其耐药性。本研究结果表明屎肠球菌对青霉素、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率均超过90%，对氨苄西林、高浓度庆大霉素、利福平、呋喃妥因、四环素的耐药率也都大于50%，屎肠球菌对常用抗生素表现出较高的耐药率，未检出对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的菌株，可作为临床用药的首选。而粪肠球菌除了对利福平和四环素的耐药率超过50%外，对其他抗生素均较为敏感。

无乳链球菌为B 群链球菌，常定植于生殖道及泌尿系统中，通常条件下保持生态平衡。当免疫功能降低时，无乳链球菌易进入泌尿道进行繁殖而成为条件致病菌，引起尿路感染。近年来，无乳链球菌的感染不断增加，在老年人、糖尿病或其他基础疾病的患者中易见[12]。本次实验分析中，无乳链球菌的比例占革兰阳性菌感染的23.8%，药敏结果分析显示，对克林霉素和红霉素的耐药率分别为64.3%和77.8%，对氟喹诺酮类抗生素左氧氟沙星的耐药率也较高，为65%，因此临床需慎重用药。暂时未发现对头孢曲松，青霉素耐药，可和其他β-内酰胺类药物作为无乳链球菌感染经验用药的首选药物。

本研究中，真菌检出率为5.7%，高于饶高峰等[7]报道，低于杨仁国等[13]报道。感染的主要的真菌为白色念珠菌，其次为光滑念珠菌，与胡跃世等[14]报道一致。存在念珠菌尿的患者多数无症状，其尿中检出念珠菌可能为标本污染或仅为膀胱、尿路导管生长的定植菌，一般无须治疗，如出现症状则根据患者情况进行个体化处理[15]。糖尿病患者免疫力低下，易引发膀胱末梢神经损伤，若合并年龄、长期卧床、使用导尿管、持续或不合理使用广谱抗生素或免疫抑制剂等相关药物[16]，更容易引起患者体内泌尿系统微生态失衡，导致内源性真菌繁殖致病。

综上所述，糖尿病患者容易并发复杂性尿路感染，引起糖尿病合并尿路感染最常见的致病菌为肠杆菌科如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，在院内感染患者中可有葡萄球菌和铜绿假单胞菌，以及真菌。革兰阳性致病菌以屎肠球菌、粪肠球菌、无乳链球菌为主，需密切关注其耐药性变化。糖尿病患者尿路感染风险因素多样[17-19]，临床需要密切关注并进行及时有效的干预，合理用药，预防感染，以改善患者预后。

表3 尿路感染主要革兰阳性球菌对常用抗生素的耐药率（%）