吲哚菁绿荧光染色技术在腹腔镜胆囊切除术中的价值分析

倪忠鹏,张昕辉,刘养岁

(1.徐州医科大学研究生院，江苏 徐州 221004；2. 徐州医科大学徐州临床学院肝胆外科，江苏 徐州 221002)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有创伤小、恢复快、住院周期短等优势，一般情况下行此手术的病人均能获得较好的预后，但是面对急慢性胆囊炎、胆囊萎缩、胆道变异以及胆囊形态异常等各种原因所导致的胆囊及其周围组织解剖变异、解剖不清的困难类型的LC手术时，手术难度将大大增加，手术耗时增加，且易发生胆道损伤、出血等并发症[1]，因此，有效地识别胆道结构对于整个手术的过程有至关重要的作用。在肝胆外科，吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)荧光染色技术主要应用于肝脏肿瘤或肝段的精准切除手术[2-3]，此外，它也可以对胆囊及胆道进行染色，我们对一部分病例进行了ICG引导下的荧光腹腔镜胆囊切除术(indocyanine green-laparoscopic cholecystectomy，ICG-LC)，在正确判断胆道解剖关系、提高手术的安全性方面有一些体会，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料及分组

采用回顾性分析方法，收集2019年1月至2019年6月于徐州医科大学徐州临床学院(徐州市中心医院)肝胆外科行ICG引导下LC的42例病人及同期行普通LC的112例病人的病例资料，根据病史、手术方式及术中所见情况进行分组，共分为4组：①普通类型的LC共83例为A组，其中男性23例，女性60例，年龄(54.00±14.16)岁，30例病人存在基础疾病，10例病人存在腹部手术史；②普通类型的ICG-LC病例28例为B组，其中男性8例，女性20例，年龄(53.50±13.99)岁，8例病人存在基础疾病，3例病人存在腹部手术史；③困难类型的LC共29例为C组，其中男性10例，女性19例，年龄(54.90±12.57)岁，6例病人存在基础疾病，2例病人存在腹部手术史，在致手术困难的原因方面：12例为急性胆囊炎，16例为慢性胆囊炎反复发作，1例为胆囊萎缩；④困难类型的ICG-LC病例14例为D组，其中男性7例，女性7例，年龄(55.64±11.66)岁，6例病人存在基础疾病，1例病人存在腹部手术史，在致手术困难的原因方面：3例为急性胆囊炎，9例为慢性胆囊炎反复发作，2例为胆管变异。A、B两组间在性别(P=0.93)、年龄(P=0.87)、基础疾病(P=0.47)以及腹部手术史(P=1)等基线资料上差异均无统计学意义；C、D两组间在性别(P=0.33)、年龄(P=0.85)、基础疾病(P=0.16)、腹部手术史(P=1)以及致手术困难原因(P=0.12)等基线资料上差异亦均无统计学意义。所有病例术后病理均证实为胆囊结石、胆囊息肉、胆囊腺肌症或其他原因所导致的急慢性胆囊炎。本研究已获得医院伦理委员会的批准，病人知情并签置同意书。

二、纳入、排除标准

所有病人均符合以下标准，普通胆囊切除术(A组、B组)入组标准：①经影像学检查后符合手术指征的胆囊良性疾病病人；②病人家属知情同意；③临床病历资料完整。困难类型胆囊切除术(C组、D组)入组标准：①经影像学检查后符合手术指征的胆囊疾病病人；②病人家属知情同意；③临床资料完整；④急性胆囊炎发作72 h内，彩超提示胆囊壁厚≥4 mm，或影像学检查见“双边征”；⑤慢性胆囊炎反复发作；⑥胆囊萎缩，胆囊壁增厚胆囊直径<5 cm，胆囊收缩功能受限；⑦胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿；⑧术前影像学检查可见胆囊管变异；⑨术中证实前述情况或术中见存在其他原因导致的胆囊管路解剖不清。排除标准：①对ICG过敏者；②合并有心肺功能障碍者；③住院期间合并有其他手术者，如胆总管切开取石术等；④合并有胆管结石、肝炎等影响肝功能指标者；⑤术中快速病理提示恶性病变者。

三、 手术方法

ICG-LC手术方法：病人取平卧位，全身麻醉满意后外周静脉注射标准浓度ICG 1 ml，常规腹部碘伏消毒，铺无菌巾。建立气腹，常规使用三孔法，进腹后调整体位为头高左斜，腹腔镜下探查腹腔，镜头于荧光模式下可见肝脏及胆囊呈绿色，有时可直接见到被染色的胆总管，或简单分离脂肪组织后可见到被染色的胆管结构，术中荧光模式与普通模式下(图1、图2)交替使用，分离胆囊三角后辨别胆囊管、胆总管、肝总管以及胆囊动脉关系，生物夹夹闭并离断胆囊动脉及胆囊管后完整剥离胆囊，将胆囊取出后冲洗腹腔并常规放置引流。需要注意的是，若遇胆囊周围组织粘连较严重者，分离过程中应仔细小心，避免大块钳夹离断，整个手术过程应尽量避免热力损伤，避免术后出现迟发性胆漏。

LC手术方法：同常规手术。

四、观察指标及方法

收集A、B组间及C、D组间基线资料，并记录以下观察指标：①术中情况：手术方式、染色结果、手术用时、术中出血量。②实验室资料：术前及术后的丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、γ谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶、白细胞计数。③术后情况：术后并发症的发生情况、引流拔除时间、住院时间。其中，术后的各项实验室指标均为术后第1天的血检结果；术中出血量的计算以负压吸引瓶及抹血纱布及术中经验(目测法)进行大致估算；住院时间定义为从手术当天至出院的时间；并发症的发生定义为住院及随访期间出现的腹腔积液、胆漏、出血、感染、肺炎等与手术相关的症状，不包括因胆囊切除所造成的腹泻、纳差。分别在A组与B组之间、C组与D组之间对以上指标进行统计学分析。

五、统计学方法

结 果

154例病人通过电话或门诊进行随访，随访时间为1～3个月，具体结果如下。

一、A组与B组比较

1.术中情况 B组28例染色均成功。A组手术用时为60 min(50 min，70 min)，B组手术用时为60 min(55 min，68.75 min)，两组间在手术用时上差异无统计学意义(U=1038，P=0.39)。A组术中出血量为3 ml(2 ml,5 ml)，B组术中出血量为3 ml(2 ml,3.75 ml)，两组在术中出血量上差异无统计学意义(U=1139，P=0.87)。

2.实验室资料 A组、B组之间的各项实验室指标之间差异无统计学意义，详见表1，且各实验室指标在术后第1天复查时大致在正常范围，但A组术前术后比较，丙氨酸转氨酶(Z=-3.5,P=0)、天冬氨酸转氨酶(Z=-4.1，P=0)、碱性磷酸酶(Z=-5.5,P=0)、γ谷氨酰转移酶(Z=-4.0,P=0)、白细胞计数(Z=-5.3,P=0)差异均有统计学意义；B组术前术后比较，丙氨酸转氨酶(Z=-2.0,P=0.04)、天冬氨酸转氨酶(Z=-2.8，P=0.05)、碱性磷酸酶(Z=-3.8,P=0)、γ谷氨酰转移酶(Z=-2.6,P=0.012)、白细胞计数(Z=-4.6.3,P=0)差异均有统计学意义，其中差异并无明显规律。

3.术后情况 两组均顺利完成手术，对于普通类型胆囊切除术并不常规放置引流，因此此处并不比较引流拔除时间，A组住院时间为4 d(4 d,6 d)；B组住院时间为4 d(3.25 d,5.75 d)；两组间差异无统计学意义(U=987，P=0.22)。A组术后无胆漏、出血、感染等情况发生，有2例病人术后出现腹腔积液，并发症发生率为2.4%，予以对症治疗积液减少后出院，于随访期间积液均自行吸收；B组术后无胆漏、出血、腹腔积液、感染等并发症发生；两组间并发症情况差异无统计学意义(P=1)。

二、C组与D组间的比较

1.术中情况 D组14例均染色成功。C组手术用时为(111.31±36.52) min，D组手术用时为(83.21±25.24) min，D组手术用时更短，两组在手术用时上差异具有统计学意义(t=2.58，P=0.013)。C组术中出血量为10 ml(5 ml，15 ml)，D组术中出血量为5 ml(4.5 ml，10 ml)，D组术中出血量更少，两组在术中出血量上差异具有统计学意义(U=115,P=0.02)。

2.实验室资料 C组、D组之间的各项实验室检查结果之间差异均无统计学意义，详见表2，且各实验室指标在术后第1天复查时大部分病人为正常或较正常上限稍高，但C组术前术后比较：丙氨酸转氨酶(Z=-1.9,P=0.054)，天冬氨酸转氨酶(Z=-2.4，P=0.016)，碱性磷酸酶(Z=-1.4,P=0.153)，γ谷氨酰转移酶(Z=-0.8,P=0.42)，白细胞计数(t=-2.6,P=0.13)；D组术前术后比较：丙氨酸转氨酶(Z=-3.0,P=0.02)，天冬氨酸转氨酶(Z=-3.2，P=0.01)，碱性磷酸酶(Z=-0.2，P=0.86)，γ谷氨酰转移酶(Z=-0.59,P=0.55)，白细胞计数(t=-3.4,P=0.005)。结果显示，部分数据差异无统计学意义，而部分数据差异存在统计学意义，可能跟困难类型的胆囊病人病情差异较大有关，并无明显规律性。

3.术后情况 两组均顺利完成手术，C组引流拔除时间为3 d(3 d，3 d)，住院时间为5 d(4 d，6 d)；D组引流拔除时间为3 d(2 d，4 d)，住院时间为5 d(4 d，6 d)；两组间差异均无统计学意义(U值分别为171、199，P值分别为0.33、0.91)。C组术后无胆漏、出血、感染等情况发生，有1例病人术后出现肝酶显著增高，予以对症治疗后好转出院，3例出现腹腔积液，2例予以对症治疗、1例予以彩超引导下穿刺引流、积液减少出院，总并发症发生率为13.7%；D组术后无胆漏、出血、感染、腹腔积液等情况发生；两组间并发症发生率差异无统计学意义(P=0.29)。

讨 论

LC潜在风险性主要表现为手术本身对胆管造成的损伤，发生率约为0.3%～0.7%[4]。胆管的损伤与以下3个方面有关：①肝门部的胆管及相关动脉的解剖结构变异是LC发生胆道损伤的重要原因，各种胆管与血管的变异易使术者在未能辨清相关结构时盲目操作，造成出血、损伤、胆漏等突发情况；②胆囊三角区因炎症的水肿粘连、组织致密导致胆囊三角区解剖困难，容易导致出血及组织损伤；③术者的经验、心态、水平与胆管损伤等并发症的发生也有一定关系，有时术者在术中因急躁、追求手术速度而疏忽大意，易造成意料之外、情理之中的损伤[5-6]。且在遇到各种原因所导致的胆囊及其周围组织解剖变异、解剖不清的困难类型的LC手术时，手术难度会进一步增大，更易出现并发症，而如何提高手术的安全性一直是临床上备受关注的问题。

ICG荧光腹腔镜可有效提高手术的安全性。ICG是一种特殊的荧光染料，入血后可迅速与血清蛋白结合而分布于全身血管，经肝脏被高选择性地吸收，随胆汁经肠道以粪便的形式排泄[7-9]，不参与肠肝循环，无肝脏毒性，并可被特定波长的外来光激发而发射出肉眼不可见的荧光，这种荧光可被特定的显像装置接收并呈现在显像设备中。利用这种特性，ICG染色现已被用于淋巴结活检、眼科血管造影、精准肝切除等外科领域[10-13]。在肝胆外科的手术中，ICG在LC中的应用报道较少见，但是它在胆囊手术中作用却值得肯定，可以有效减少胆管损伤的发生[14]。在胆囊手术的具体应用中，一般在病人麻醉后通过外周静脉注射ICG[15]，数分钟后染色剂可被肝细胞吸收并被排送至胆囊、胆道，进腹后一般可直接在特殊光镜下看到绿染的肝胆系统，有时不需或仅需要简单分离胆囊周围的组织便可看到清晰的胆道结构，可以避免不必要的组织损伤，且整个显影过程可持续3～6 h[16-17]，足以使主刀医生在面对各种复杂情况时从容处理。另外，相比较于常规的LC，ICG引导下的LC也仅仅是增加了静脉给药这一步骤，并不影响整体手术的时间。

表1 A组(83例)与B组(28例)间的实验室资料[中位数(四分位数间距)]

表2 C组(29例)与D组(14例)间的实验室资料[中位数(四分位数间距)；

结合本研究数据及术中体会进行分析，A、B两组间在手术用时、术中出血量、拔管时间、住院时间、实验室资料以及并发症发生上无明显差异，这表明对于非困难性的LC来说，无论是否采用染色技术对手术本身及并发症发生并无影响，这主要是因为LC目前已经非常成熟，常规的胆囊切除已不具备太大的难度。C组与D组之间进行比较，两组间在手术用时、术中出血量上差异有统计学意义(P<0.05)，D组较C组在这两方面均具有一定的优势，我们认为这是因为ICG对于胆囊、胆道的染色可以起到实时导航的作用，可减少不必要的解剖分离，在整个显露胆囊三角的过程中有效地减少对多余组织的损伤及出血，从而加快了手术进度；两组在拔管时间、住院时间、实验室资料方面差异无统计学意义；在并发症上，C组29例中有3例出现了腹腔积液，1例出现了肝酶异常升高，并发症的发生率为13.7%，D组14例中无并发症发生，并发症发生率为0，两组的并发症发生率具有一定的差异，我们认为这与ICG的实时引导减轻了术中创伤有关，但是两组并发症的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，我们考虑这跟本研究纳入病例尚少有关，仍需大样本量的病例对照来进一步验证。此外，A组与B组、C组与D组间的肝酶、碱性磷酸酶、γ谷氨酰转移酶等指标均在正常范围之内，这表明无关乎炎症粘连等情况，ICG染色对肝脏本身的功能方面不产生明显影响，与文献中结论相吻合[9]。

154例LC病人均康复出院，其中包括43例困难LC，术后共有1例出现短期的肝酶异常，5例出现腹腔内的积液，无胆漏、出血等严重并发症发生。我们体会到：在普通的胆囊手术中因为解剖相对清晰、组织粘连较轻，且LC技术成熟，无论是否使用ICG染色技术，手术均具有极高的安全性，ICG仅适于辅助术者的判断，起到锦上添花的作用，可能对于尚处于学习曲线中的外科医生会有所帮助；在43例困难的胆囊手术中，若是在正常光源下，术中经长时间地松解粘连、解剖管路，难免会对周围器官或组织造成一定的破坏，甚至损伤到一些胆管结构，影响手术的安全性。而在ICG的引导下，仅需适当地分离后便可清晰地识别各种胆道结构，可对手术进行实时导航，使我们可以有目的、有选择地进行后续的操作，可以避免盲目钳夹、误断带来的胆道损伤[18-19]。

传统的胆道造影往往需在穿刺胆管后注入造影剂并借助X线机才能进行造影，与之相比，ICG则通过外周静脉注射造影剂，避免了造影本身带来的胆管穿刺伤及射线辐射损伤[20]，更加简单有效。但ICG也存在一定的缺陷[21]，比如在一些脂肪较多的病人中会因射线穿透作用有限而影响识别的效果；对于合并有胆管结石、胆管梗阻的病人，ICG的使用也会进一步受限。

综上所述，ICG的使用在普通类型的LC中作用十分有限，其作用仅为对需离断的胆管进行“验证”作用，但是当面对困难的LC病人时，ICG的实时引导作用可以使解剖更加清晰，对减少术中损伤、加快手术进度等有一定的价值，并且对于尚处于学习曲线的低年资医生来说上述的优点可能会进一步得到体现。