吲哚菁绿荧光显影技术辅助腹腔镜下结直肠癌肝转移切除的应用价值

刘毅，周卫，尹新民，肖志刚，蔡成之

(湖南省人民医院，1.肝胆微创外科，2.胃肠外科，湖南 长沙 410005)

结直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，其中10%～25%的结直肠癌病人在确诊时即发现肝转移瘤，且有25%的结直肠癌病人在手术后出现肝转移，此是病人死亡的主要原因之一[1]。目前的研究表明：手术切除是对于可行手术治疗结直肠癌肝转移病人最有效的治疗方式[2-3]。腹腔镜技术已在结直肠癌和肝癌的外科治疗中广泛展开并达成了共识[4-6]。最新的研究发现表明：腹腔镜下同期进行结直肠癌和肝转移瘤切除手术安全可行，并相比开腹手术有较好的近期疗效[7-8]。然而，目前国内外关于吲哚菁绿(indocyanine green,ICG)荧光显影技术辅助腹腔镜下同期行结直肠癌和肝转移瘤切除术的研究报道较少，本研究回顾分析了湖南省人民医院实施的9例ICG荧光显影技术辅助腹腔镜下结直肠癌肝转移瘤切除病人的临床资料，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

收集2018年7月至2019年12月我院肝胆微创外科和结直肠外科共同完成的9例ICG荧光显影技术辅助腹腔镜下行结直肠癌肝转移瘤切除手术病人的临床资料，所有病人均经病理结果确诊，其中男性7例，女性2例，年龄40～70岁，平均55.0岁。升结肠癌、降结肠癌、乙状结肠癌、直肠癌伴肝转移分别为2例、1例、2例、4例；肝转移瘤直径≤5 cm 7例，>5 cm 2例；肝转移瘤数目≤3个8例，>3个1例。术前病人根据肝脏增强CT、超声造影或增强MRI来确定肝转移瘤位置、大小、个数。其中肝转移瘤位于肝Ⅴ、Ⅷ段各1例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段各2例，Ⅵ段3例。同期手术入选标准：①结直肠癌原发灶可根治性切除；②肝转移病瘤可完全切除，残肝体积≥50%；③肝功能为Child-Pugh A级,ICG 15 min滞留率(ICG R15)<10%；④病人心肺功能良好，无肝脏外转移病变。

二、手术方法

1.ICG注射 手术前48～72 h在外周静脉静注ICG 0.50 mg/kg，行腹腔镜下结直肠癌以及肝转移瘤切除术。

2.手术过程 术前常规行肠道准备。麻醉成功后，结直肠癌以及肝转移瘤手术行仰卧分腿位。仔细探查，腹腔观察及再次评估手术可切除性及荧光显影下观察是否有其他部位的转移。结肠癌手术采取全结肠系膜切除的原则，直肠癌手术采取全直肠系膜切除的原则。常规先行结直肠癌根治术，再行肝转移瘤切除术。依据病人肝脏病灶增加合适的操作孔，术中使用ICG显影技术结合腹腔镜超声探查肿瘤边界、位置、甄别是否存在术前未发现的微小转移灶以及血管走向；预置Pringle阻断带，游离显露病灶所在半肝的肝蒂，必要时游离病灶侧肝脏，术中实时荧光显影技术确定肿瘤的位置、边界，在肿瘤外侧1 cm开始标记预切除线，采用选择性阻断转移瘤所在半肝入肝血流，应用超声刀切开肝包膜，显露肝实质，切除过程中实时荧光显影明确肿瘤边界并确保足够切缘，于脐下取一纵行切口，取出肝转移瘤及结直肠癌的标本，检查手术创面无活动性出血，再次荧光显影确保肝转移瘤切除彻底及腹腔无微小转移灶、胆漏，放置引流管。

三、观察指标

①术中情况：观察记录手术方式，如转移瘤部位、大小，手术时间，术中失血量，术中输血情况。②术后情况：观察记录术后并发症，术后住院时间，术后病理学资料:肿瘤是否完整切除及最短切缘。③随访情况：病人术后生存及肿瘤复发、转移情况。

四、随访

采用门诊、电话和微信多种方法随访。观察记录病人术后生存质量及肿瘤是否复发、转移等情况。随访时间截至2020年4月30日。

五、统计学分析

应用SPSS(20.0版)统计软件进行统计分析。正态分布的计量资料以平均数(范围)表示。

结 果

9例结直肠癌伴肝转移病人均成功行ICG显影技术辅助腹腔镜下切除术。无中转开腹、非计划再手术及围术期死亡病例。术中情况：术中ICG染色肿瘤情况见图1、图2，平均手术时间为285 min(225～350 min)；术中平均失血量为163 ml(50～320 ml)，术中输血1例。

术后情况：2例病人发生了并发症，其中术后并发症Clavien-Dindo系统分级Ⅰ级1例，Ⅱ级1例。1例病人术后出血，给予止血、输血等治疗后缓解，无胆漏、肠漏、吻合口漏等并发症。术后住院时间8～18 d，平均12 d；术后无一例出现相关严重并发症。术后病理证实所有肿瘤均完整切除、切缘无癌残留、最短切缘均≥1 cm。术后2周开始行XELOX化疗方案。术后每3～6个月复查腹部彩超、CT及上腹部MRI。

随访情况：9例病人均获得术后随访，随访时间为5～22个月，中位随访时间13个月，其中1例肝转移瘤切除术后再发并再次手术切除，其余病人均无复发或转移。

讨 论

肝脏是结直肠癌最常见的远处转移部位，临床上最常用的治疗方案是结直肠癌根治术及肝转移瘤的根治性切除[9]。有研究表明，结直肠癌肝转移与原发性肝癌肝转移不同，很少在肝内发生播散和转移，其转移瘤多为孤立性病灶，因此存在根治性切除的可能[10]。

目前，结直肠癌肝转移瘤手术治疗方式有两种：①同期手术，即一次手术同时切除原发病灶以及肝转移瘤；②分期手术，即先行结直肠癌的根治性切除，再经过术后营养支持以及化疗2～3个月后行肝转移病瘤切除。有研究表明：同期手术比分期手术具有更高的并发症发生率和死亡率[11]，此外，同期切除术后可有肠道菌群移位，导致肝脏术野发生继发性感染；术中多次肝门阻断可引起肠道水肿，不利于吻合口愈合，导致术后肠瘘发生的概率增加[12-13]。但随着微创技术、加速术后康复理念的更新及围术期管理水平的提高，现研究表明，同期行结直肠癌和肝转移瘤切除术是安全可行的，其手术相关死亡率<5%，术后5年生存率为36%～45%[14]。并且同期手术在围术期并发症的发生率、术后住院时间、费用等方面优于分期手术[15]，因此，目前较多中心对于能同期手术病人均采用同期手术切除。

目前，腹腔镜下同期行结直肠癌以及肝转移瘤的切除已被大的医学中心认可并广泛开展。有研究表明，高达69%的大肠癌肝转移病人发生局部复发或新转移，大多数在第1年[16]。考虑有以下几方面原因：①术前影像学，包括CT和磁共振成像(MRI)，由于其有限的空间分辨率，对于毫米病变具有相对低的灵敏度；②腹腔镜超声检查(LUS)可以辅助检测肿瘤，但是声反射伪像可以在肝包膜下方的第一毫米内遮挡肿瘤[17]。因此，外科医生需要高度敏感，实时术中成像方式来识别肝脏中小而浅表肿瘤。

自Ishizawa等[18]应用ICG荧光显影技术辅助肝切除术以来，在肝胆胰外科领域，应用ICG荧光显影技术引导手术切除的研究逐渐开展。ICG入血后迅速被正常肝细胞摄取，在激发光的照射下可显示荧光，ICG经胆汁排泄后荧光亦逐渐消退。严重的肝硬化结节或肝脏肿瘤组织中，因病变肝组织内胆汁排泄功能受损，延缓了ICG的摄取以及排泄速度，肿瘤组织若具备一定肝功能则可缓慢摄取ICG，但由于代谢能力差而造成ICG在肿瘤组织内长时间蓄积，使得肿瘤组织和正常肝组织间有明显的界限，从而对肿瘤的边界进行辨认[19-20]。

本研究采用的荧光腹腔镜系统通过同一显示器将荧光和腹腔镜画面实现自由切换，依据手术或术者需求随时变换画面，并可将不同荧光模式以分屏形式显示，带给术者颠覆性的视觉感受。有研究表明：对于结直肠癌肝转移灶的手术不要求行规则的肝叶切除，可行局部切除，通常认为手术切缘应有1 cm[21],但手术中尤其在普通腹腔镜手术中对于肿瘤的定位，尤其对于切缘的掌握有一定困难。ICG荧光显影技术辅助腹腔镜下行结直肠癌肝转移瘤切除术中实时快速精准定位肿瘤并观察是否有术前未发现的转移灶，明确肿瘤边界，弥补腹腔镜手术的触感缺陷，从而加速手术进程，缩短手术时间。笔者建议术中首先明确肿瘤的位置及边界，同时切除过程中实时荧光显影以便及时明确及调整肿瘤切缘，尤其在肿瘤深部时需采用荧光模式指导进行，以免术中切缘不足。

有研究表明，术前的影像检查如CT、MRI和术中B超对转移性癌结节的识别率远远低于ICG分子荧光影像技术，经荧光发现的结节最小直径可达1.5 mm[22-23]。因此我们认为：在继发性肝癌切除过程中结合ICG分子荧光影像技术，有利于辨识及完整切除转移灶[24]。曾有较多文献报道荧光显影技术辅助腹腔镜手术中甄别到术前未发现的新微小病灶，尤其在转移瘤的治疗中。笔者在荧光显影技术辅助腹腔镜下行肝肿瘤手术中亦曾多次发现术前影像未发现的微小病灶。因此本组病例术中均首先仔细探查甄别全腹腔是否有术前未发现的转移灶，但本组病例均未发现，可能有待于更多病例的积累。由于ICG发出的荧光信号仅能穿透10 mm以内的肝脏实质[25]，而对于深度超过10 mm的肝脏转移瘤，我们中心结合术中B超、术前三维重建图像来进行综合判断定位，以弥补ICG深度受限的问题；并在切除接近肿瘤时及时采用ICG荧光显影技术指导手术进程，来减少局部复发率、切缘阳性率，提高总生存率。本组病例术后病理均证实肿瘤切缘≥1 cm及经术后随访均无局部复发及病灶残留，其中1例病人术后9个月再发，而非局部复发，再次行手术切除，现随访半年未见新发病灶。本文结果证实ICG荧光显影技术辅助腹腔镜下同期行结直肠癌肝转移瘤切除安全、有效。

综上，ICG荧光显影技术辅助腹腔镜下结直肠癌肝转移瘤切除是安全和可行的。通过联合术前三维重建手术规划、术中B超，有望成为肝转移瘤切除的新方式及进一步提高肝转移瘤根治效果，但尚需更多病例和更长随访时间进一步论证。