卵巢子宫内膜异位囊肿恶变1例

李 涛，桑 琳，杜世华

(合肥市第二人民医院妇产科，安徽 合肥 230000)

1 病历摘要

患者24岁，已婚未育，系“体检发现盆腔包块1年余，月经紊乱6月”于2019年5月29日收入院。既往患者月经规则，5～6/30d，量中，痛经(+)。LMP：2019-05-30。自诉1年前患者体检时发现盆腔包块，直径约3.0cm(具体不详)，一直未予治疗。近6月来患者出现月经紊乱，月经周期为25～45d，经量及经期未见明显改变。2019-05-29至我院门诊，彩超示：盆腔右侧可见数个大小不等的无回声区，紧密相连，总体大小约112mm×115mm，其内可见少许细小点状高回声漂浮，可见条状光带及高回声分隔，高回声区内见少许条状血流信号，呈动脉频谱，Vmax:25cm/s(见图1)。拟“盆腔包块”收入我科，病程中，患者无腹痛，无接触性出血，无阴道流血等不适，饮食睡眠可，大小便正常。近期体重未见明显减轻。妇科检查：外阴：婚产式；阴道：畅，少许分泌物；宫颈：轻糜；宫体：前位，正常大小，宫体后方可触及一直径约10cm包块，活动度差；附件：未及异常。入院诊断：盆腔包块性质待查：卵巢囊肿？。

图1 术前超声检查

入院后2019-05-30肿瘤标志物检查示：CA199 51.30 U/mL,CEA 1.69ng/mL,AFP 0.98ng/mL。于2019-05-31行腹腔镜探查术，术中探查见：子宫前位，正常大小，右附件外观未见明显异常，左侧输卵管未见明显异常，左侧卵巢囊性增大，直径约10cm,与子宫后壁致密粘连。行囊肿剥除过程中，见囊肿呈多房性，内容物为咖啡色浓稠液体，其中一个房内可见数个直径约0.5cm的实性乳头状改变，套袋取出可见鱼肉样改变。术中冰冻结果示：(左卵巢囊肿)送检破碎组织中部分为囊壁结构，内壁可见较多结节状突起，镜检见增生的腺管结构，未见明显浸润，符合卵巢上皮性肿瘤，术中诊断恶性依据不足。由于结节突起较多，术中时间有限，待术后全面取材进一步明确诊断。术后恢复好，术后病理诊断：送检(左卵巢赘生物)、(左卵巢囊肿)镜检为子宫内膜样腺癌，伴鳞状分化，建议临床排除转移后诊断(详见图2)。

图A(×40)图B(×100)

再次与家属沟通，鉴于患者年轻，尚未生育，根据目前情况尚可行保留生育功能的卵巢癌全面分期手术。于2019-06-05追加行卵巢子宫内膜样腺癌保留生育功能的全面分期手术。术中见：未见明显腹水，子宫前位，正常大小，右附件外观未见明显异常，左侧输卵管外观正常，左卵巢囊肿剥除术后改变，与子宫后壁致密粘连，道格拉斯窝左侧似见转移病灶，探查盆腔、骶前及腹主动脉旁淋巴结均未见明显肿大，乙状结肠可见两处直径约0.5cm大小病灶，余肠管未见明显转移病灶，盆腔腹膜、腹腔腹膜、大网膜、肝脏及膈肌未见明显转移。按照术前谈话行左附件+左侧后反折腹膜+乙状结肠表面病灶切除+大网膜+阑尾+左侧盆腔淋巴结+骶前淋巴结+腹主动脉旁淋巴结清扫术。术后恢复好，术后病理示：(1)(左附件)送检卵巢组织内见血管充血、淤血，并可见数个卵泡形成，局部组织出血、烧灼、变性、坏死，输卵管血管充血。免疫组化标记结果(XHHC19371)：CK(+)、CK7部分(+)、CK20(+)、Villin(-)、ER部分(+)、PR部分(+)、Her2(-)、Ki67(40%,+)、P63少许(+)、CK5/6(+)、Pax-8(+)、Vimentin(-)。(2)慢性阑尾炎。(3)(后反折腹膜)镜检未见癌组织。(4)(腹主动脉旁淋巴结)35枚、(骶前淋巴结)3枚、(左盆腔淋巴结)18枚，镜检未见癌转移。(5)另送(大网膜)镜检均未见癌转移。(6)(乙状结肠表面切除组织)可见子宫内膜样腺癌成分(详见图3)。术后诊断：左卵巢子宫内膜样腺癌ⅡB期，术后7d后予以化疗方案为TP(卡铂+紫杉醇)，共化疗8个周期。目前仍在密切随访中。

图A(×40)图B(×100) 图C(×200) 图D(×100)

图3 术后免疫组化

2 相关文献复习

2.1 卵巢子宫内膜异位症恶变的临床特点和诊断子宫内膜异位症(endometriosis,EMs)是妇科一类常见病[1]，占育龄期妇女的10%～15%，在女性慢性盆腔痛发病率高达40%～60%[2-3]。虽然EMs是良性疾病，但是通常临床表现为恶性肿瘤的生物学特征，如浸润生长、复发和转移[4]。并且少部分子宫内膜异位症患者可能会发生恶变。子宫内膜异位症最常受累部位为卵巢，形成卵巢子宫内膜异位囊肿(ovarian endometriosis,EMT)，俗称卵巢巧克力囊肿(chocolate cystofovary)。有研究报道，卵巢子宫内膜异位囊肿恶变率约为1.0%[5]。

子宫内膜异位症临床表现复杂，多为月经异常(痛经、阴道流血、月经紊乱)、不孕、盆腔包块、慢性盆腔痛、性交痛等，症状既可单一，又可包含多个症状，临床与多种子宫附件疾病相似，缺乏特异性。EMT恶变患者的临床表现与EMT患者基本一致，有报道认为，诊断早期EMT恶变时，以盆腔包块就诊的患者比痛经症状多见[6]。也有报道认为，EMT恶变的信号是B超提示卵巢囊肿直径大于10cm或者短时间内囊肿明显增大[7]。也有学者研究发现，EMT患者的异位囊肿在左侧多见，占57%～64%。冷金花，郎景和等研究认为，从解剖分布上，EMT患者恶变的子宫内膜样腺癌及透明细胞癌与EMT患者相一致，以左侧多见[8]。EMT超声表现为附件区包块，大多有数个囊腔组成，腔内可见点状回声，无乳头状或者实质性结构。在超声检查时发现囊腔内有乳头状或实质性结构或者彩色多普勒超声示病灶内血流信号丰富，要警惕恶变的可能。血清CA125水平与EMT轻重度相关，但特异度低，杨开选等[7]研究血清CA125水平与EMs恶变的关系认为，CA125超过参考值2倍时提示恶变的风险。

本例患者卵巢囊肿虽然1年内从3cm迅速长到12cm,增长速度过快，但超声等辅助检查难以明确包块的性质，并且本例患者CA125轻度升高，因此术前诊断极为困难，易倾向于卵巢子宫内膜异位囊肿。因此，在以后的临床工作中，当发现盆腔包块增长速度过快、彩超提示囊腔内有乳头状或实质性结构或者彩色多普勒超声示病灶内血流信号丰富以及CA125升高2倍以上时，要警惕恶变的可能。

2.2 卵巢子宫内膜异位症恶变的处理目前对卵巢子宫内膜异位症恶变的治疗多采用以手术治疗为主的个体化治疗，在根据术中情况、术后病理等情况，追加放化疗或孕激素治疗[9]。卵巢癌的全面分期手术是早期卵巢癌患者手术方式，范围包括：全子宫+双附件+大网膜+阑尾切除+盆腔淋巴结+腹主动脉旁淋巴结清扫术。对于有生育要求的早期卵巢癌患者的全面分期手术包括：单附件切除(或对侧卵巢肿瘤剥除)+同侧(或双侧)盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结清扫术。化疗方案目前多采用的是：紫杉醇+铂类，疗程为6～8次。有研究表明，手术范围越广泛，残留的恶性肿瘤细胞越少，患者的5年生存率越高[10]。有研究[11]对确诊子宫内膜异位症恶变的25例病例进行临床分析及术后严密随访，最长存活时间为18年，患者10年生存率为77%左右。