耳穴贴压联合温经疏肝化瘀通络法治疗原发性痛经患者的临床效果

2020-06-30王瑾刘艳芹徐香杰刘宁谷丽

世界中医药 2020年24期

王瑾刘艳芹徐香杰刘宁谷丽

摘要目的：觀察耳穴贴压联合温经疏肝化瘀通络法对原发性痛经的临床效果及机制。方法：选取2016年12月至2018年12月唐山市中医医院收治的原发性痛经患者130例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组65例，对照组益母草冲剂治疗，观察组温经疏肝化瘀通络法中药汤剂联合耳穴贴压治疗，均在月经来潮前3 d口服和贴压，每月1周，连续3个月。观察2组治疗前后血液流变学、炎性反应递质、雌激素、子宫动脉血流等变化。结果：对照组治疗前后各指标差异无统计学意义（P>0.05），观察组治疗后血液流变学、子宫顺应性较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.05），观察治疗优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。2组治疗后组胺、前列腺素2α（PGF2α）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、淀粉样蛋白A（SAA）、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、雌二醇、疼痛视觉模拟评分（VAS评分）、中医症状积分、孕酮、SF-36量表较治疗前显著下降，且观察治疗优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：耳穴贴压联合温经疏肝化瘀通络法可改善原发性痛经，提高生命质量。

关键词温经疏肝化瘀通络;耳穴贴压;原发性痛经;炎性反应递质;血液流变学;子宫动脉血流;雌激素;前列腺素;疼痛积分

The Method of Auricular Point Pressing Combined with Warming Meridians，Soothing Liver，Removing Blood Stasis and Dredging Collaterals in the Treatment of Primary Dysmenorrhea

WANG Jin1，LIU Yanqin2，XU Xiangjie2，LIU Ning3，GU Li4

（1 Department of Obstetrics and Gynecology，Tangshan Traditional Chinese Medicine Hospital，Tangshan 063000，China; 2 Department of Obstetrics and Gynecology，Tangshan Qian′an Traditional Chinese Medicine Hospital，Qian′an 064400，China; 3 Department of Obstetrics and Gynecology，Hebei Seventh People′s Hospital，Dingzhou 073000，China; 4 Department of Gynecology，Tangshan Maternal and Child Health Hospital of Hebei Province，Tangshan 063000，China）

Abstract Objective：To observe the effect and mechanism of auricular point pressing combined with warming menstruation，soothing the liver，removing blood stasis and dredging collaterals on the effects and mechanism of primary dysmenorrhea.Methods：A total of 130 patients with primary dysmenorrhea admitted to Tangshan Traditional Chinese Medicine Hospital were selected as the research objects and were randomly divided into a control group（n=65），an observation group（n=65）.The control group was treated with Yimucao Granules，and the observation group was treated with Chinese medicine Decoction of warming meridian，soothing the liver，removing blood stasis and dredging collaterals，combined with auricular acupoint pressure treatment.All were taken orally and applied 3 days before menstruation for 1 week/month for 3 consecutive months.The changes of hemorheology，inflammatory factors，estrogen，uterine artery blood flow before and after treatment in the 2 groups were observed.Results：1）there was no difference in all indexes in the control group before and after treatment（P>0.05）.After treatment，the hemorheology and uterine compliance in the observation group were lower than those before treatment（P<0.05），and the observation treatment was better than that in the control group（P<0.05）.2）after treatment，histamine（HIS），prostaglandin 2 α（PGF2 α），tumor necrosis factor-α（TNF-α），amyloid protein A（SAA），C-reactive protein（CRP），interleukin-6（IL-6），estradiol（E2），pain visual analogue score（VAS score），TCM symptom score，progesterone（P）and SF-36 scale decreased significantly compared with those before treatment.The observation treatment was better than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Auricular point pressing combined with warming menstruation，soothing the liver，removing blood stasis and dredging collaterals can improve the primary dysmenorrhea and improve the quality of life.

Keywords Warming meridians; Soothing liver; Removing blood stasis and dredging collaterals; Auricular point sticking; Primary dysmenorrhea; Inflammatory factors; Hemorheology; Uterine artery blood flow; Estrogen; Prostaglandin; Pain score

中图分类号：R245;R711文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.24.024

原发性痛经指的是月经期间出现腹痛、伴有下腹部坠胀感，轻者疼痛时间长，重者伴有胃肠道反应、腹泻、头晕头痛无法正常生活，甚至有因疼痛引发晕厥现象，但行超声等影像学/实验室检查均无明显异常，这严重困扰患者身心健康，且该疾病往往在女性初潮时出现，患者疼痛难忍。西医在治疗上以止痛为主，但不良反应大，且疗效不一[1]。中医学也有痛经这一病证，其病位在子宫，而子宫女性属肝，肝主疏泄，喜条达疏泄，若情志抑郁，则影响肝疏泄功能，影响气血运行，致使胞宫不通，不通则痛。或因经期受寒，食用生冷食物，寒性凝滞，阻于胞宫则气血不通，不通则痛。或居住地潮湿，经期备受湿邪侵袭，而湿性凝滞，滞留体内，日久则化热，湿热搏于子宫，当经期来临时因气血在脉道内运行受阻，不通则痛。也有患者因素体虚弱，肾气不足，精血难以化生，胞宫无法按时充盈;或饮食清淡寡食，脾气虚弱，脾气不足则化生水谷精微受限;或经期失血过多，难以制止，充盈不足则血海空虚，且血能载气，气能行血，两者协同致使气血不通。脾肾不足致使冲任、胞宫失养，不荣则痛，原发性痛经主要是因不通则痛和不荣则痛。本病为情志失调等侵袭胞宫，胞宫冲任气血运行不畅，气血不畅，则不通则痛，或失于濡养，不荣则痛[2]。在治疗上宜化瘀通络、温经疏肝、活血止痛，基于以上理论，本研究从疏肝通络出发，辨证采用温通经络、疏肝活血等治疗原发性痛经，取得较好结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年12月至2018年12月唐山市中医医院收治的原发性痛经患者130例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组65例。对照组平均年龄（28.95±3.14）岁，平均病程（4.66±1.21）个月，平均VAS评分（6.77±1.21）分，疼痛程度：轻度10例，中度42例，重度13例，平均中医症状积分（10.13±3.41）分，婚姻情况：已婚11例，未婚54例;观察组平均年龄（28.93±3.12）岁，平均病程（4.66±1.19）个月，平均VAS评分（6.76±1.19）分，疼痛程度：轻度12例，中度41例，重度12例，平均中医症状积分（10.11±3.39）分，婚姻情况：已婚10例，未婚55例;2组在年龄、病程、症状积分、VAS评分等比较差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。本研究方案经唐山市中医医院伦理委员会审批通过（伦理审批号：29382-032）。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参考《新编实用妇科学》[3]，生殖器官无器质性病变，在来月经前后出现周期性下腹部疼痛、伴有坠胀感，多在月经初潮后1～2年内发病的青春期少女或未生育年青妇女。中医诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》[4]，辨证为经行腹痛，证型为寒凝气滞血瘀证。主症为行经时出现小腹疼痛，以冷痛为主，得热则痛缓;次症为经血量少，血色暗滞，经血夹有血块，情志抑郁，手足不温，冷汗淋漓，恶心呕吐，舌淡红，或边有瘀点，苔白或腻，脉沉紧。

1.3 纳入标准

1）年龄15～35岁，月经规则，即月经周期为28～32 d，月经经期为5～7 d;2）符合以上中医、西医诊断标准，有完整病史资料;3）依从性好，签署知情同意书;4）妇科检查和妇科超声无器质性病变者;5）疼痛持续时间>3个月。

1.4 排除标准

1）为子宫存在器质性病变，或其他部位转移致使子宫循环障碍等致使的继发性痛经;2）非寒凝气滞血瘀证型者;3）年龄14～35岁之外者;4）合并严重心血管疾病、肝肾功能不全;5）妊娠或哺乳期妇女。

1.5 脱落与剔除标准

1）误诊、误纳;2）未曾用药者;3）因使用禁用药物，无法评估疗效者。

1.6 治疗方法

对照组予以益母草冲剂（吉林天力泰药业有限公司，国药准字Z34020639），15 g/次，3次/d，温开水冲服，月经来潮前3 d开始口服，連服7 d，连续服用3个月。观察组则予以温经疏肝化瘀通络法治疗。药物组成有柴胡6 g、赤芍15 g、丹参15 g、川芎10 g、三七粉6 g、延胡索10 g、桂枝6 g、乌药6 g、川楝子6 g、香附10 g、全蝎6 g、丝瓜络15 g、鸡血藤15 g、杜仲10 g，以上药物水煎煮，取汁300 mL分早晚2次服完，在月经来潮前3 d口服，连续服用1周，持续3个月。另外随症加减，若冷痛明显加艾叶10 g;恶心呕吐加砂仁、肉豆蔻各10 g;腹泻加白术、茯苓各10 g;腰骶酸痛加杜仲、续断各10 g;伴疲乏无力加黄芪、党参各10 g;痛甚晕厥加细辛3 g、制附子3 g;睡眠欠佳加合欢皮、酸枣仁各10 g。耳穴贴压选穴有内分泌、交感、神门、皮质下，用2.5%聚维酮碘在相应部位消毒，按照耳穴压丸图谱结合患者病情，选择粘有王不留行籽的0.5 cm×0.5 cm小胶布，贴在相应部位上，让患者按压5～6次/d，1 min/次，以患者能耐受为宜，在经前10 d开始治疗，月经来潮后停止。连续治疗3个月。

1.7 观察指标

观察2组治疗前、治疗后血液流变学含量水平并比较差异性。受试者清晨抽取肘静脉血，置于肝素管中，离心5 min，置于-20 ℃冰箱中保存，由北京蒲日龙有限公司提供的全血黏度计（LBY-NA5型）和血浆黏度计（LBY-MA2型）进行血浆黏度（PV）、全血高切黏度（HBV）、全血低切黏度（LBV）、红细胞沉降率（ESR）、血浆纤维蛋白原（FIB）、红细胞聚集指数检测[5]。2）观察2组治疗前、治疗后子宫动脉血流变化并比较，采用多普勒超声诊断仪，分别在治疗前、治疗后检测子宫动脉阻力指数（RI）及搏动指数（PI）、收缩期/舒张期峰值变化情况。3）观察2组治疗前、治疗后炎性反应递质等指标变化并比较，空腹抽取静脉血，3 000 r/min离心半径10 cm，离心5 min，置于-20 ℃冰箱中保存，采用免疫比浊法检测CRP、IL-6，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测组胺、前列腺素F2α（PGF2α）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、血清淀粉样蛋白A（SAA）[6]。4）观察2组治疗前、治疗后炎性反应递质变化并比较，空腹抽取静脉血，置于肝素管中，常规离心置于-20 ℃冰箱中保存送检，采用ELISA检测雌二醇、孕酮。

1.8 疗效判定标准中医症状积分包括变化小腹冷痛、经血量少、经血色暗、经血有血块、情志抑郁、手足不温。每项分为无、轻、中、重，分别计为0分、1分、2分、3分，分数越高症状越重[7]。生命质量评分采用SF-36量表进行，满分为100分，分数越高则生命质量越高[6]。

1.9 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件处理所得数据，计量资料以平均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者血液流变学指标比较对照组治疗前、治疗后各指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组治疗后HBV、LBV、PV、ESR、红细胞聚集指数、FIB较受试前均显著下降，且治疗后观察治疗显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 2组患者子宫动脉阻力指标比较对照组治疗前、治疗后各指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组治疗后RI、PI、收缩期/舒张期峰值较治疗前均下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 2组患者炎性反应递质等指标比较 2组患者治疗前各指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），2组治疗后组胺、PGF2α、TNF-α、SAA、CRP、IL-6较治疗前显著降低，且观察组显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 2组患者性激素、VAS评分等比较 2组患者治疗前各指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），2组治疗后雌二醇、VAS评分、中医症状积分较治疗前显著下降，孕酮、SF-36量表较治疗前均显著降低，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

西医认为原发性痛经发病机制为子宫收缩异常，导致子宫缺血缺氧，或是雌二醇等刺激造成子宫平滑肌处于收缩状态，致使肌肉痉挛，产生绞痛，或子宫供血不足，子宫体内缺血缺氧造成酸性代谢物增加，神经传导受阻，各种炎性反应或代谢产物刺激神经，从而引起剧烈疼痛，或雌二醇造成子宫收缩度增加，频率增加，收缩和节律不一致，而子宫本身韧带较多，有8条，若痉挛收缩则会造成紧绷状态，造成子宫峡部神经丛长时间刺激，从而引发疼痛[7]。中医认为原发性痛经病位在子宫冲任，因气滞、寒凝、湿热瘀阻或气血亏虚、肾气亏虚、情志抑郁等导致子宫气血运行不畅或失于濡养所致，其核心病机是“不通则痛”“不荣则痛”，记载“将行而痛者，气之滞也;来后作痛者，气血俱虚也”。这其中以肝郁气滞型和血瘀寒凝型最常见，肝气郁结，气滞则血凝，血海气机不利致使经水运行迟滞，不通则痛。在治疗上以温经疏肝、通络化瘀为原则[8]。

本研究中以柴胡为君药，柴胡轻升疏肝，解郁促使肝气条达。和赤芍合用体肝阴而助肝用，使血和则肝和，血充则肝柔，缓急止痛[10]。以乌药、川芎、三七粉、赤芍、香附为臣药。乌药能疏肝理气，是治疗下腹部疼痛要药[9]。三七为妇科之总司，具有活血不留瘀，止血不伤正功效，是治疗妇科经痛的要药[11]。川芎为治疗妇科疾病最常见药物，其对全身经络均有调节作用，下调经水，且能疏肝解郁，是为妇科活血调经佳药[12]。赤芍活血化瘀作用好，为清热活血化瘀药物，能活血不留滞，对瘀血日久化热尤为适宜。香附为妇科调经止痛要药，能行能泻，长于止痛，以上四药合用能养营血调经、化瘀，且祛瘀不伤正、瘀可祛，新血可生。丹参、桂枝、川楝子、延胡索、全蝎、丝瓜络、鸡血藤、杜仲为佐使药。丹参性味芳香，芳香药物本身有醒神开窍作用，同时能活血止痛，对各种因瘀血阻络引起的疼痛效果确切[13];川楝子善治血瘀气滞诸痛证，其行气活血作用良好。桂枝辛甘温，具有发汗解肌、温通经脉、助阳化气之功效，主治经寒血滞之月经不调、痛经、经闭，阳虚水肿等证。延胡索理气止痛，是治疗小腹部疼痛主要中药[14]。丝瓜络、鸡血藤均为通经活络中药，具有化瘀通络作用。全蝎补肾益精，杜仲补肾益精。全方共奏温经疏肝、通络化瘀止痛功效。

现代医学证实，乌药对子宫胃肠道平滑肌有抑制和兴奋的作用，能缓解其痉挛状态;柴胡解热、抗炎、镇痛、镇静抗菌等多重作用;川楝子生物堿有镇痛作用[15];三七镇痛作用显著，同时能抑制子宫平滑肌收缩，舒张平滑肌;川芎、香附能收缩子宫，从而减轻痛经疼痛症状;香附可松弛子宫，具有解热镇痛、抗炎作用。赤芍可抑制平滑肌细胞增殖，具有镇静、镇痛、解痉、止痛功效[16];桂枝能解热，扩张血管，促进血液循环，有利尿、镇痛、抗惊厥、抗炎、抗血小板聚集、抗凝血作用，作用于大脑感觉中枢，可提高痛阈而产生镇痛效果;丝瓜络有抗炎、抗菌、镇痛作用;鸡血藤有补血镇痛作用;全蝎能抗惊厥、抗血栓、抗凝血和镇痛;杜仲降血压、抗氧化应激，且能调节机体免疫功能[17]。

耳和全身脏腑、经络紧密相关，目前认为耳和全身经络一样主导人体各种活动，能反映全身各脏器病变。内分泌能调节内分泌、调理冲任二脉，活血化瘀、调经止痛;交感疏肝行气、疏通经络、补益肝肾;神门具有镇静安神、调和脾胃，调节情志作用;皮质下有益气升清、养血通络、利湿缓急作用。故通过按压刺激耳穴，能激发人体经气，促进气血运行，调节阴阳平衡，达到活血化瘀、缓急止痛功效。现代药理学证实，耳穴能双向调节大脑皮质抑制和兴奋作用，可调节自主神经引起的疾病，对内脏有较强镇痛、解痉作用。

现代医学证实高黏滞血症和血瘀证紧密相关，血瘀后血液流通受限，甚至导致血液停滞的病理状况，携氧能力下降，血液循环差则黏度增加，造成机体缺氧缺血，无法营养周围组织，导致血液流变学参数异常[18]，而采用中药汤剂后能有效改善血液循环，降低血液黏度，促进血液循环，改善疼痛症状。

TNF-α是炎性启动因子，促进炎性反应递质释放，CRP、SAA为急性时相反应蛋白，可反映炎性反应的严重程度。IL-6属多功能细胞因子，参与多种细胞的生长、分化和功能调节，TNF-α能刺激绒毛膜产生花生四烯，促进白三烯释放，导致痛经。PGF2α在子宫内膜中表达，能抑制子宫平滑肌自发生物活性物质，能扩张肌层血管，收缩平滑肌，增加血流量，诱发疼痛[19]。组胺由肥大细胞合成，是机体疼痛递质之一，其水平变化和机体疼痛具有紧密联系[20]。这本研究中与活血通络药物能改善血液循环，抑制炎性反应相关。

现代医学认为，原发性痛经和月经周期激素相关，雌二醇能激活磷酸循环，促进PGF2α合成，刺激镇痛物质分泌，从而达到缓解疼痛的目的;同时，雌二醇也可作用于子宫肌细胞，促进Ca2+内流，从而抑制前列腺素合成P物质，缓解子宫平滑肌痉挛和血管收缩，降低镇痛物质释放[21]，故VAS评分显著下降。故该方能抑制炎性反应，改善性激素和血液循环，改善疼痛症状，提高患者生命质量。

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