儿童结肠镜术前肠道准备质量的影响因素

李 丹 郭孟然 刘海峰 施 静 王怡仲 张 婷

上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院消化科（上海 200062）

自20世纪80年代末结肠镜（colonoscopy，CFS）开始运用于儿科以来，其作为一门先进的医疗诊断手段，在儿科得到广泛应用[1]。特别是近十几年，随着国内外儿科技术不断发展，结肠镜不仅用于儿童消化系统疾病的诊断中，在小儿消化道疾病的治疗中也同样起到了重要作用[2-3]。肠道准备的质量与内镜检查质量密切相关，优质的肠道准备是顺利进镜、结肠膜观察、准确取活检组织、标本和结肠息肉切除的基本条件[4-5]。而低质量的肠道准备会增加直肠息肉的漏检率[6]。国外文献报道，有26%左右的结肠镜检查患儿术前肠道准备不够充分[7]。本研究主要了解住院患儿纤维结肠镜前肠道准备的现状和肠道准备不充分的危险因素，以提高肠道准备的质量。

1 对象及方法

1.1 研究对象

以2017年8月1日至2018年3月31日在上海市儿童医院消化科行结肠镜检查术的住院患儿为研究对象。纳入标准：①3～18周岁；②符合行纤维结肠镜检查指征；③首次行纤维结肠镜检查。排除标准：①有严重的心脏病、糖尿病以及全身性疾病史；②有结肠外科手术史；③有活动性出血者；④因病情需绝对卧床者。研究对象根据肠道评分结果分为清洁度优、良、差3 组。本研究通过医院伦理委员会审批，患儿及家属知情并同意。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 ①患儿社会人口学资料：性别、年龄、身高、体质量、其他病史、日常饮食以及腹部手术史等；②患儿日常排便情况：日常大便性状，是否有便秘史；③肠道准备情况：进行饮食控制时间、禁食时间、口服泻药时间、饮水量、泻药是否完全服用、服用泻药后大便次数以及最后一次大便性状、服药后不良反应，过程中患儿情绪等；④肠道准备过程中患儿运动情况：服用复方聚乙二醇电解质散前、中、后患儿的运动时间。

1.2.2 肠道准备 采用统一的肠道准备方法。饮食管理后，在行纤维结肠镜检查前一天分次口服复方聚乙二醇电解质散，摄入剂量为80mL/kg[8]，每隔10～15分钟服用1次，每次服用250 mL，直至服完所有医嘱要求剂量结束。

1.2.3 肠道准备质量评估 采用Boston肠道准备评分量表（the Boston bowel preparation scale，BBPS）[9]进行肠道准备质量评估。该量表将结肠分为右侧结肠、横结肠、左侧结肠3段，在进行抽吸和灌注前分段进行评分。评分标准：上述3 段结肠中有大量固体残留，黏膜不可见，记为0分；有固体或液体残留，黏膜部分可见记为1分；有棕色液体、可移动半固体残留，黏膜全部可见记为2分；清洁，黏膜全部可见记为3分。将每段肠道准备清洁程度分为4个等级（0～3分），总分为3 段结肠评分之和，总分共9 分。最终，3 段结肠评分总分≤5分或任意一段结肠得分＜2分为清洁度差，清洁度差定义为肠道准备不充分；6～7分为清洁度良；8～9分为清洁度优，清洁度优和良定义为肠道准备充分。所有评分均由固定的内镜医师完成。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析；非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。采用有序logistic 回归分析影响肠道准备质量的因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

最终纳入研究对象198 例，其中男116 例、女82 例；平均年龄为（8.70±2.87）岁。总BBPS 得分为（7.45±1.31）分，其中左侧结肠BBPS 得分为（2.34±0.61）分，横结肠BBPS得分为（2.53±0.67）分，右侧结肠BBPS得分为（2.58±0.54）分。104例患儿肠道准备清洁程度为优，74例为良，20例为差（表1）。发生不良反应90例，其中恶心、呕吐17例，腹胀71例，其他2例（头晕1例，低血糖1例）。患儿情绪安静131例，稍有哭吵60例，哭吵不止7例。

表1 不同肠道准备清洁程度组之间一般情况比较

2.2 肠道准备质量分析

清洁度优、良、差三组患儿之间便秘史，服药后大便次数，最后一次大便性状，不良反应，服药前、服药期间、服药后运动的差异均有统计学意义（P＜0.05）。清洁度差组有便秘史的比例最高；清洁度优组完全服用泻药比例较高，服药后大便次数为6～15次以及＞15次的比例较高，最后一次大便性状为清水样的比例较高，服药后发生恶心呕吐的比例较高，服药前、服药期间、服药后运动的比例较高。见表2。

将单因素分析得出的对肠道准备质量有影响的相关危险因素作为自变量，肠道准备质量（差）作为因变量，采用logistic回归分析后发现，肠道准备质量的影响因素中，服药后大便次数少、最后一次大便性状为非清水样、服用泻药期间无运动和没有完全服用泻药是降低肠道准备清洁度的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

本研究显示，在3～18周岁行纤维结肠镜检查的住院患儿中，肠道清洁程度为优的仅有52.5%，等级为良的37.4%，差的为10.1%，说明目前有37.4%的住院患儿的肠道准备质量仍有待提高。而10.1%的住院患儿肠道准备结果差，需要重新进行肠道准备，这与国内研究相似[10-12]，但低于国外大部分的研究结果[13-14]。原因可能与患儿依从性及对服用聚乙二醇电解质散的敏感性、耐受性的差异相关。服用复方聚乙二醇电解质散期间，有90例患儿发生不良反应，其中最常见的不良反应为腹胀，其次为恶心、呕吐。文献中也曾报道腹胀、恶心呕吐是服用复方聚乙二醇电解质散常见的不良反应[15]，这可能与患儿服用复方聚乙二醇电解质散时需大量饮水和药物口感不佳有关。在肠道准备中，33.5%的患儿出现哭闹，其中3.5%的患儿哭闹不止，这可能与肠道准备过程给患儿带来了一定的不舒适感，或服用聚乙二醇电解质散引起的不良反应有关。因此，如何在提高肠道准备清洁度的同时，减少服用复方聚乙二醇电解质散不良反应的发生率，增加患儿舒适度，在今后护理工作中值得思考和探索。

表2 肠道准备过程有关影响因素分析

表3 肠道准备质量影响因素logistic回归分析

参照成人肠道准备不良相关因素的研究结果[16-17]，结合少年儿童的年龄特点和接受结肠镜检查可能的情况，本研究从性别、年龄、BMI、便秘史、饮食、禁食时间、服药饮水、最后一次大便性状等11个方面分析了患儿肠道准备不良的相关因素，结果发现，性别并非肠道准备不良的危险因素，与相关研究结果一致[18]。有研究认为，年龄是影响肠道准备质量的非临床性因素[18]，但本研究分析结果显示年龄并非影响因素，可能与本研究纳入的患儿数量较少有关，该研究中部分患儿服用肠道准备药物的依从性及耐受性都较差，因此临床上仍应作为重点监控对象。

服药后大便次数少、最后一次大便性状为稀糊状、深黄色或褐色有渣、淡黄水样，会降低患儿肠道准备的清洁度。本研究显示，当患儿的排便次数在6 次以上者，肠道的准备情况基本都可以达到优和良的状态，且大便次数越多，肠道的准备状况越好，清洁度为优的可能性越高，这与一项有关成人肠道准备质量的研究结果一致[19]。大便次数5次以上可以得到较好的肠道准备质量，这可能与排便次数越多，患儿可排除更多的肠道残留物，因此肠道准备更好有关。最后一次大便性状为清水样便时患儿的肠道清洁度评分基本达到优，准备度最好，与相关研究结果一致[17]，即最后一次大便性状为清水样的患者BBPS评分明显大于黄色或带渣大便者。患儿大便呈现非清水样便时，说明肠道内尚有液体或固体残留物未排除，从而影响了BBPS 评分。同时，利用最后一次大便性状对肠道的清洁度进行观察和判断，较为客观准确，提示管理者在临床中可以统一最后一次大便性状的分类标准，作为粗略估计肠道准备清洁度的观察指标，及时对可能肠道准备质量不佳的患儿追加肠道准备护理措施，以提高肠道清洁度。

服用泻药期间无运动会降低患儿肠道准备的清洁度。研究显示，肠道清洁度为优的患儿，93.3%都在服药期间进行了运动。在用药期间运动，不仅加快肠道对药物的吸收度，同时也加快肠道的蠕动，可以让患儿更快、更多的进行排便，因此肠道的清洁度准备更好。没有完全服用泻药会降低患儿肠道准备的清洁度，反之，完全服药的患儿肠道的准备度几乎都达到优，这与相关研究结果相同[19]。本研究中的泻药是聚乙二醇电解质散，该药物的主要药理作用是在4小时内让患儿腹泻，从而达到清洁肠道的作用，且服用时需要分次喝大量的水，因此完全服用该药物的患儿腹泻程度和频次会更高，肠道准备会更好。同时该药物会让患儿产生腹胀、恶心呕吐等不良反应，给患儿带来不适感，且儿童自我疾病认知力不强，整个过程大部分是在照护者的辅助下完成。因此提示管理者应增强对住院患儿照护者的健康教育力度，强调完全服用泻药以及用药过程中运动的重要性，将提高患儿服药和运动的依从性作为工作重点。

综上，目前住院患儿的纤维结肠镜检查前的肠道准备优秀率并不是很高，不良反应发生率较高。患儿能否完全服用泻药、服药期间是否运动、服用泻药后大便次数和最后一次大便性状可作为评估肠道清洁度的指标。同时提示在今后纤维结肠镜前的肠道准备工作中，要注意对服药不良反应的观察，关注降低患儿不良反应发生率；做好患儿照护者健康教育，提高患儿的服药以及运动的依从性；可通过最后一次大便性状初步评估肠道准备情况，并及时采取相应积极护理措施降低肠道准备不足的风险。